患者：张某，男，37岁，2019-12-12初诊

主诉：排尿无力反复3[文]个月

现病史：排尿无力，尿[章]频，夜尿2次，近2月[来]来经常感冒鼻塞

体格检查：舌红，脉沉[自]

中医诊断：精浊（表寒[证]里饮)

西医诊断：前列腺炎

治法：解表利饮

方药：五苓散合麻黄汤[书]加减

猪苓10克 茯苓10克 泽泻10克

白术10克 桂枝10克 麻黄5克

杏仁10克

煎服法：7剂，每天1[报]剂，水煎温服，每天2[名]次

1周后复诊：

排尿有力，无尿频，夜[中]尿0-1次，鼻塞消失[心]。续方略减麻黄量以善[文]后。

心得体会

此病人的病证特点是小[章]便不利，且伴有经常感[来]冒鼻塞。老师辨为表寒[自]里饮，用五苓散合麻黄[证]汤治疗，效果理想，这[书]也是老师众多此类病例[报]中的其中一例。

归纳五苓散证的条文，[名]可将其临床表现分为两[中]部分：一是脉浮、发热[心]的表证；二是渴、烦、[文]小便不利、吐泻、水逆[章]、心下痞、脐下悸、颠[来]眩的里证，在《伤寒论[自]》74条称之为“有表[证]里证”。五苓散方中重[书]用泽泻为君，以其甘淡[报]，直达肾与膀胱，利水[名]渗湿。臣以茯苓、猪苓[中]之淡渗，增强其利水渗[心]湿之力。佐以白术、茯[文]苓健脾以运化水湿。《[章]素问·灵兰秘典论》谓[来]：“膀胱者，州都之官[自]，津液藏焉，气化则能[证]出矣”，膀胱的气化有[书]赖于阳气的蒸腾，故方[报]中又佐以桂枝温阳化气[名]以助利水，解表散邪以[中]祛表邪，《伤寒论》示[心]人服后当饮暖水，以助[文]发汗，使表邪从汗而解[章]。老师以五苓散为主方[来]化气利水，加麻黄、杏[自]仁宣降肺气，通利水道[证]，有提壶揭盖的作用，[书]此为点晴之笔。

赖海标按

《伤寒论》及《金匮要[报]略》关于五苓散证的条[名]文共有11条，其中以[中]《伤寒论》71条描述[心]最为全面：“太阳病，[文]发汗后，大汗出，胃中[章]干，烦躁不得眠，欲得[来]饮水者，少少与饮之，[自]令胃气和则愈。若脉浮[证]，小便不利，微热消渴[书]者，五苓散主之。”由[报]上可知五苓散证的病因[名]是“太阳病，发汗太过[中]”，导致“大汗出，胃[心]中干，烦躁不得眠”。[文]如果症状比较轻，仅为[章]胃津不足，不必服药，[来]“欲得饮水者，少少与[自]饮之，令胃气和则愈”[证]。如果出现“脉浮，小[书]便不利，微热消渴者”[报]，发汗太过导致全身阴[名]虚津损，影响了小便的[中]生成，故有“小便不利[心]”。同时，胃津伤也较[文]前加重，表现为“消渴[章]”，即饮不解渴。单纯[来]饮水解决不了问题，则[自]应该用五苓散，用白饮[证]（米汤）送服，服药后[书]多饮暖水，微微汗出就[报]好了。

本案患者2月来经常感冒鼻塞，伴排尿无力，尿频夜尿多，舌红，脉沉。本案辨证其实不复杂，也就两组症状：一是经常感冒鼻塞的表寒证，二是尿无力、尿频夜尿多的里饮证。舌红主热，脉沉为邪郁。治当解表利饮，方用五苓散合麻黄汤。五苓散中虽有桂枝解表，但其解表力弱，再加麻黄、杏仁，构成麻黄汤（此处不用甘草，是虑其甘缓，不利于排尿无力），则解表散寒之力倍增。肺主气，通调水道，下输膀胱，金生水，肺为水之上源，用麻黄汤宣肺开源以揭盖，源澄则流畅，配合五苓散化气利水，故药后表郁解，水道通，小便畅，诸症可去。