关于方剂应用的大小问题，这是一个人的认识观问题，至于什么时间用大方或是小方，则完全要看目前病人的情况而言。
如果病人的病情简单，[文]证候典型，那么先生在[章]临床上也常用一些经典[来]名方，而且临床疗效也[自]较为满意。
可是，现在我们所遇到[证]的病人，比如慢性肾衰[书]等，大都是比较复杂的[报]病情，也就是所谓的疑[名]难杂证，这些病情往往[中]是虚实并存、升降逆乱[心]、气血同病、痰瘀互结[文]、寒热夹杂、脏腑受累[章]等较为复杂的情况。
对于这种情况，单纯应[来]用那些经典名方、小方[自]，的确是不能解决这些[证]复杂的问题。
所以先生在临床多年的[书]工作中，针对一些疑难[报]杂证逐渐摸索出了应用[名]大方的一些经验。
01
关于应用大方、复方重[中]剂治病的源流，应当是[心]始于《内经》时代。
如《素问·至真要大论[文]》中所说：“君一臣二[章]，制之小也；君一臣三[来]佐五，制之中也；君一[自]臣三佐九，制之大也。[证]”
表明早在《内经》时代[书]，对13味药物组成以[报]上的方剂，就称之为大[名]方，也就是所谓的复方[中]。
根据历代的演化及先生[心]自己多年的经验，认为[文]在15味药物以上组成[章]的方剂称之为复方、大[来]方较为合适，一般以2[自]0味药物左右组成的方[证]剂为具有代表性。
其实大方在临床上的特[书]殊作用与功效，历代医[报]家都意识到了这个问题[名]，不过只是没有系统的[中]总结与归纳。
如清代医家喻嘉言曾说[心]：“大病需用大（大方[文]、大药）药。”
清代医家王孟英也曾说[章]过：“急病重证，非大[来]剂无以拯其危。”
02
在大方的应用上，临床[自]上我们仍然以辨证论治[证]为前提。
如先生治疗再生障碍性[书]贫血的经验方增血汤，[报]就是以温补肾阳药组（[名]巴戟天、仙茅、补骨脂[中]、菟丝子、肉桂）为君[心]，补肾为主，达益精生[文]髓生血之目的；
依据阴阳互根的道理，[章]同时臣以滋肾阴药（女[来]贞子、枸杞子、制首乌[自]、山萸肉），达阴中求[证]阳之目的；
佐以益气养血药（当归[书]、黄芪、太子参、山药[报]、白术），借以达到后[名]天补先天的目的；
最后使以激活脾胃药（[中]砂仁、陈皮、鸡内金）[心]，以促进药物吸收与利[文]用。
组成这样的大方，在临[章]床上经过先生的长期观[来]察，临床疗效非常满意[自]，而那些常规小方子治[证]不了疑难杂证。
在把握大方应用上，一[书]般以组药（如方中含有[报]四君子汤、当归补血汤[名]、生脉散、小陷胸汤等[中]）为君臣佐使作为掌握[心]辨证要点的；
或者以药对为特点（如[文]知母与黄柏、藿香与佩[章]兰、陈皮与半夏等），[来]或者以药队（如行气用[自]木香、枳实、大腹皮、[证]川楝子、槟榔、厚朴等[书]同类药组成一队来加强[报]疗效）来达到照顾全面[名]的情况或是加强某方面[中]的功效。
在这些方剂上的理解和[心]记忆上，我们仍然要熟[文]记《汤头歌诀》、《方[章]剂学》中常用的一些方[来]剂，在现代的《方剂学[自]》中虽然大方不多，但[证]我们临床上可以将这些[书]方剂按照辨证论治的原[报]则进行合用，这就组成[名]了所谓的大方。
如辨证为气阴两虚、痰[中]热内扰、心神不宁，就[心]可以用生脉散合当归补[文]血汤加温胆汤再加安神[章]定志丸等。
在历代的《汤头歌诀》[来]中有一些大方，如黄芪[自]鳖甲散、中满分消汤等[证]，这些方剂组成较大，[书]临床上应用也较为广泛[报]，可以重点记忆一部分[名]，临床上应用时就方便[中]了。
大方治疗的病证，大都[心]为疑难杂证，这些病证[文]不仅辨证困难，而且往[章]往是呈现矛盾复杂化的[来]多层矛盾表现，不仅矛[自]盾呈现多元化的现象，[证]而且证情往往出现双向[书]性的两极差异，常常是[报]寒热互见、正虚邪实、[名]升降逆乱、阴阳两损、[中]气血同病等多重矛盾存[心]在。
因此，根据《内经》中[文]“阴阳反他，治在权衡[章]相夺”以及“间者并行[来]”的原则，用多向调节[自]的方法来治疗这种错综[证]复杂证，因而形成了大[书]方治病的特色。
与此同时，大方应用某[报]些药组，由于剂量或数[名]量的差异，也形成了君[中]臣佐使的目的或解决矛[心]盾多元并举的能力，因[文]此而解决了常规方法无[章]法解决的疑难杂证的复[来]杂情况。
03
关于大方治疗的真正内[自]涵，我们可以从两方面[证]进一步的认识。
一是治疗协调配合观点[书]。
《素问·至真要大论》[报]也曾指出：“主病之谓[名]君，佐君谓之臣，应臣[中]之谓使……所以明善恶[心]之殊贯也……调气之方[文]，必别阴阳，定其中外[章]，各守其乡，内者内治[来]，外者外治，微者调之[自]，其次平之，盛者夺之[证]，汗之，下之。寒热温[书]凉，衰之以属，随其攸[报]利，谨道如法，万举万[名]全，气血正平，长有天[中]命”。
就是说治疗复杂的疾病[心]，不但要注意大的原则[文]，而且还要注意方法，[章]在遣方用药上要有像弹[来]钢琴那样的节奏感，才[自]能配合好以弹奏出美妙[证]的乐章来。
二是矛盾的运动制约观[书]。
在许多情况下，疑难病[报]治疗不少人都比较重视[名]解决矛盾的主要方面，[中]既重视主要矛盾的解决[心]，而忽视了一些次要矛[文]盾的处理，因而久治不[章]效。
这是因为在疑难病中，[来]矛盾往往是多方面、多[自]层次的，这些矛盾在其[证]自然的疾病转化过程中[书]，或是在药物的治疗过[报]程中，其矛盾的运动观[名]点就显得格外重要。
这些矛盾在运动过程中[中]，一些看来并不是主要[心]矛盾的方面在转化，不[文]仅制约着疾病的发展与[章]转归，同时也影响着主[来]要矛盾的运动与解决，[自]甚至有一些次要矛盾会[证]上升到主要矛盾的地位[书]。
因此，要想在矛盾中解[报]决矛盾中的运动制约，[名]而只有大方才能满足这[中]个要求。
既然大方有这种解决疑[心]难病的能力，那么两种[文]作用相反的药物如果在[章]同一罐内煮，会不会相[来]互克制？
或两种相反的药物如不[自]相克制，却是分道而往[证]，成了补药益于邪处，[书]攻药击于虚处，热药达[报]于热所，寒药过于寒所[名]，则攻其不应攻，补其[中]不应补，寒其不应寒，[心]热其不应热，不是无益[文]反而有害吗？
这种看法是单纯的药物[章]观点，没有从药物所作[来]用的人体病证来考虑。[自]
药物有升降沉浮、四气[证]五味、归经脏腑各不相[书]同。
如《素问·宣明五脏》[报]所说：“五味所入，酸[名]入肝，辛入肺，苦入心[中]，咸入肾，甘入脾。”[心]
表明每一味药都循着“[文]同气相求”或“以类相[章]从”的规律，根据自己[来]所喜与病证关联性，而[自]有选择地分别入于各脏[证]腑之中，达到调养或调[书]节各脏之形气及其所主[报]之“体”和所开之“窍[名]”等之目的。
人的病证各有脏腑经络[中]之不同，而药物亦各有[心]所擅长，各有所归宿，[文]脏虚的则用补脏的药，[章]腑实的则用泻腑的药。[来]
例如，脏虚腑实以人参[自]、大黄同用，则人参补[证]脏之虚，不会补腑之实[书]，大黄去腑之实，不会[报]泻脏之虚，所谓“有病[名]病当之”。
因此，这里牵涉到中医[中]临床药动学的基础理论[心]内涵，只有以后加强这[文]方面的研究，才能进一[章]步证明大方治疗奇难杂[来]证的真正机理和内涵。[自]
04
既然大方治疗奇难杂证[证]有这么好的临床效果，[书]那么，应该怎样去掌握[报]一些大方的基本规律呢[名]？
要想掌握并应用好大方[中]的治疗规律，我们可从[心]三个方面着手学习。
一是要掌握中医教材《[文]方剂学》或《汤头歌诀[章]》的数百首方剂，这些[来]方剂虽然都较小，但如[自]果把这些小方加起来用[证]，这样就形成了大方，[书]但这仍然要以辨证论治[报]为前提。
如果一个辨证为阴阳两[名]虚、湿热蕴结、瘀血内[中]阻之痛闭时，就可用金[心]匮肾气汤加四妙丸合桃[文]仁承气汤或再加滋肾通[章]关丸，这样就组成一个[来]符合证情的大方了，临[自]床疗效也会较好。
二是要熟记一些临床上[证]常用对药，在对药的应[书]用上，有相须药对、相[报]反药对、相使药对等多[名]种情况。
特别是当代已故著名医[中]家施今墨先生的药对特[心]色，要研用其临床价值[文]，对药配合作用有些都[章]比较特殊，这对于组合[来]大方治疗疑难杂证具有[自]奇特的作用和疗效，一[证]定能在潜心研究后方可[书]应用自如。
三是要熟记一些经典的[报]大方子，如黄芪鳖甲散[名]（17味药）、升阳益[中]胃汤（16味药）、防[心]风通圣散（17味药）[文]、保真汤（22味药）[章]、薯蓣丸（21味药）[来]等。
此外，施今墨先生是应[自]用大方的杰出代表，研[证]究他的学术经验，将来[书]对我们应用好大方治疗[报]奇难杂证会有更大的帮[名]助。
05
病案举例：康某，男，[中]26岁。
2003年9月就诊：[心]患者双下肢水肿伴纳差[文]、乏力4个月余，舌质[章]暗红，苔薄腻，脉滑。[来]
尿化验：蛋白(++)[自]；肾功能化验：尿素氮[证]13*5mmol/L[书]，肌酐191umol[报]/L。
诊断为慢性肾衰、氮质[名]血症期。证属水湿浸渍[中]。治宜化湿醒脾，行气[心]利水。
药用：太子参15g，[文]苏叶12g，陈皮12[章]g，枳壳12g，前胡[来]12g，葛根20g，[自]木香12g，茯苓15[证]g，半夏15g，香薷[书]10g，藿香12g，[报]佩兰12g，槐花15[名]g，大黄5g，焦山楂[中]15g，焦麦芽15g[心]，焦神曲15g，水红[文]花子20g。水煎服，[章]每天1剂。
二诊：服上方5剂，腻[来]苔退，水肿消，纳食转[自]佳，复查肾功能：尿素[证]氮5*3mmoI/L[书]，肌酐103umol[报]/L。继用上法加减调[名]理，随访数月，病情稳[中]定无变化。
按语：慢性肾衰患者，[心]病机病情复杂，单一的[文]治病方法药物很难囊括[章]其标本症状。
故此，先生抓住中焦脾胃之治疗关键，开宣肺气，畅行中气，通利三焦，治从三焦，大方多药组为一方，其颇能符合证情，守方用药，日久见功也。
