李某，中年男性。2022年3月4日以“反复双膝关节肿痛数月，再发3天”为主诉初诊。
询问既往个人史，得知[文]患者平素喜食海鲜肉类[章]，工作需步行较多，常[来]年检查血尿酸升高，于[自]春节期间饮食不节并节[证]后工作过劳导致双膝关[书]节肿痛再发，在外市某[报]中西医结合医院住院治[名]疗，诊断为1*双膝关[中]节病，2*高尿酸血症[心]，3*左膝关节半月板[文]后角损伤（Ⅰ级），4[章]*左膝前交叉韧带损伤[来]（Ⅰ级），5*左膝关[自]节积液，6*左踝关节[证]积液。住院时查血尿酸[书]：537umol/L[报]，痛止后于2022年[名]3月1日出院，出院带[中]药塞来昔布、奥美拉唑[心]，及活血化瘀通络止痛[文]为主中药方（桃红四物[章]汤加减）口服，但出院[来]后第二日晚上双膝肿痛[自]再发。
患者自觉西医疗效难持[证]久，症状反复发作，遂[书]转求诊于中医。
诊时症见：双膝关节红[报]肿疼痛，动则加重，屈[名]伸不利，无恶寒发热，[中]胃纳好，口干苦，大便[心]粘滞，小便短赤，夜寐[文]因双膝疼痛欠安。查：[章]舌暗红，苔黄腻，脉弦[来]滑。
中医诊断：膝痹
证型：湿热瘀阻证
中医治法：清热利湿，[自]行气活血。
初诊方药：四妙丸加味[证]治疗。拟方如下：
薏苡仁30克 黄柏12克 苍术12克 川牛膝15克土茯苓5[书]0克 猪苓12克泽泻12克[报]白术12克金钱草30[名]克藿香10克秦艽12[中]克桃仁12克香附12[心]克 延胡索12克甘草6克[文]
7剂，水煎服。
3月11日二诊：
诉膝关节肿痛于服药1[章]天后即明显减轻，3天[来]后基本消失，但仍感双[自]膝屈伸不利，近日出现[证]腰膝易劳累，大便仍粘[书]滞，小便增多，混浊，[报]胃纳可，仍口干苦，夜[名]寐转安。舌红，苔薄黄[中]腻，脉稍沉，弦滑。考[心]虑瘀阻渐消，现肝肾不[文]足之象，继予原方去秦[章]艽、桃仁、香附、延胡[来]索活血止痛之品，土茯[自]苓用量减至30克，改[证]川牛膝为淮牛膝15克[书]，加宽筋藤15克、杜[报]仲20克、桑寄生15[名]克、狗脊15克以补肝[中]肾、强筋骨，舒筋活络[心]：
薏苡仁30克 黄柏12克苍术12克[文] 淮牛膝15克土茯苓3[章]0克猪苓12克泽泻1[来]2克白术12克金钱草[自]30克藿香10克 宽筋藤15克杜仲20[证]克桑寄生15克狗脊1[书]5克甘草6克
7剂，水煎服。
3月28日三诊：
诉无不适，胃纳可，大[报]便已调，小便仍多泡沫[名]，舌红，苔薄黄腻，脉[中]弦滑。中药予二诊方去[心]藿香、宽筋藤、狗脊继[文]续清热利湿，兼以补养[章]肝肾以巩固疗效：
薏苡仁30克黄柏12[来]克苍术12克 淮牛膝15克土茯苓3[自]0克猪苓12克泽泻1[证]2克 白术12克金钱草30[书]克杜仲20克桑寄生1[报]5克甘草6克
7剂，水煎服。
患者中年男性，平素饮[名]食不节，致湿热内蕴，[中]本案中口干苦、尿短赤[心]或尿浊、大便粘滞、舌[文]红、苔黄腻、脉滑等可[章]知患者平素体质以湿热[来]质为主，加之过劳损伤[自]肝肾筋骨，膝为筋之府[证]，最易损伤，本案膝关[书]节屈伸不利、中后期出[报]现腰膝易劳累等正是肝[名]肾不足，腰膝筋骨失养[中]之证。前医不察，见痛[心]则以活血化瘀通络止痛[文]为法治之，即使合用西[章]药消炎止痛，取得一时[来]的效果，但其湿热不除[自]，终易复发。
肝肾不足，筋骨失养，[证]湿热之邪下注双膝，淤[书]堵关节经络，不通则痛[报]当为本案病因病机，故[名]应辨为湿热瘀阻之证，[中]治法当重在清热利湿，[心]兼以行气活血；而当患[文]者湿热得利，瘀阻渐消[章]，肝肾不足之象渐显时[来]，治法则应调整为兼以[自]补肝肾强筋骨。
四妙丸出自《成方便读[证]》，为朱丹溪祛湿名方[书]二妙散加牛膝、薏苡仁[报]二药而成，方中以黄柏[名]为君，取其苦以燥湿，[中]寒以清热，善清下焦湿[心]热；伍苍术以辛散苦燥[文]，健脾燥湿，薏苡仁能[章]渗湿，且能舒筋缓急，[来]共为臣药；牛膝补肝肾[自]，强筋骨，引药下行为[证]佐药。该方药仅四味，[书]但配伍严谨，四药合用[报]，具有清热利湿，舒筋[名]壮骨之功效，常用于湿[中]热下注所致的痹病，故[心]本案选用该方为基础方[文]加味治疗，加土茯苓、[章]猪苓、白术、泽泻、金[来]钱草、藿香等以加强清[自]热利湿之功；初诊用川[证]牛膝，加秦艽、桃仁、[书]香附、延胡索等以行气[报]活血，通络止痛；二诊[名]后加宽筋藤、杜仲、桑[中]寄生、狗脊等以加强补[心]肝肾强筋骨。在不同阶[文]段患者表现出不同病理[章]变化以加减化载。
本案患者服药后收到了不错的疗效，印证了患者湿热阻滞为主，兼有气滞血瘀、肝肾不足的病因病机，再次说明了中医治病当慎察详参，恪守病机，严选方药，并随病情变化而调整药方，遵循“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的治疗理念，方几近乎医之道焉。
