王某，女，31岁。因“双下肢皮肤红斑、溃疡伴疼痛10余年，加重半年。”于2021年5月12日 09:22由门诊拟“变应性血管炎” 收入院。
现病史：缘患者10余[文]年前无明显诱因出现双[章]下肢红斑、丘疹、溃疡[来]，伴瘙痒、疼痛，到中[自]大二院及当地医院就诊[证]，诊断为“脉管炎”，[书]予对症治疗后，效果好[报]转。半年前症状加重，[名]至多家医院就诊，对症[中]治疗后症状稍缓解，仍[心]有反复，遂到我院就诊[文]，由门诊拟“变应性血[章]管炎”收入我院皮肤科[来]进一步系统治疗。
入院症见：双下肢红斑[自]、丘疹、溃疡，伴瘙痒[证]、疼痛，无发热恶寒，[书]无恶心呕吐，无精神萎[报]靡，无咳嗽咳痰，无腹[名]痛腹泻，无自汗盗汗，[中]无头晕头痛，无吞咽困[心]难，无鼻塞流涕，无关[文]节疼痛，纳可，眠一般[章]，大便干结，小便正常[来]。
入院诊断：
中医诊断：1* 瓜藤缠
证型：湿热瘀阻证
西医诊断：1、变应性[自]血管炎 2、便秘
会诊当天情况：患者双[证]下肢红斑、丘疹、溃疡[书]，溃疡周边皮肤色鲜红[报]，压之褪色，伴少量渗[名]液，双足背轻度水肿。[中]咽部及右下排牙龈时有[心]疼痛不适，晨起症状减[文]轻，说话多后症状加重[章]（于当地诊所静滴药物[来]治疗后可缓解，具体用[自]药不详），每次服用当[证]归、饼干等食物1-2[书]小时后自觉牙龈及咽喉[报]疼痛加重；偶有骶尾部[名]隐痛不适（曾至骨科门[中]诊就诊，查骨质未见异[心]常），平素怕冷，无恶[文]风，白天出汗多，以头[章]颈部出汗明显，无盗汗[来]，时有腹胀、嗳气、反[自]酸等不适，无腹痛，口[证]干欲饮情况较少，但定[书]时喝水，每日饮水量约[报]1000-2000m[名]l，小便量正常，有异[中]味，颜色为淡黄色至黄[心]色（未出现尿清透明的[文]情况），既往便秘（家[章]中用蹲厕，因双足溃疡[来]疼痛缘故不能下蹲5分[自]钟以上），入院后予润[证]肠通便治疗后基本每天[书]皆可解一次，质软成形[报]，呈黑褐色，臭味一般[名]。纳可，喜辛辣（因食[中]后出现皮肤痒，故戒口[心]），眠一般，躺下10[文]分钟内可入睡，夜间以[章]浅睡眠为主，易惊醒，[来]眠时梦多，醒后不记得[自]做过什么梦，夜尿3-[证]5次，早上醒来时自觉[书]身体困重，睡眠不够，[报]每日上午10-11时[名]昏昏欲睡（自诉最多补[中]睡2小时，醒来时觉已[心]睡4小时）。
患者31岁，育有2子[文]1女，LMP：26/[章]4，月经先后不定期，[来]推迟或提前7-10天[自]，月经1周干净，近两[证]年月经量少（约为正常[书]月经量的1/3），无[报]痛经，时有血块（大者[名]约5毛钱硬币大小）。[中]
舌淡红，苔白厚腻，舌[心]尖部红；脉弦滑。
因患者下肢溃疡反复发[文]作，疼痛明显，已极大[章]影响到生活质量，特邀[来]我院赖海标教授中医会[自]诊以指导治疗方案。
专家会诊
赖海标教授认真详细为[证]患者四诊后分析：
患者女性，31岁，育[书]有2子1女，病史10[报]余年，加重半年，以双[名]小腿中段以下至足踝部[中]皮肤红斑、溃疡，伴肿[心]胀疼痛不适为主要症状[文]，疼痛严重时影响到睡[章]眠，便秘症状明显，需[来]要药物帮助方可顺利排[自]便，如果无药物辅助排[证]便，严重的时候甚至1[书]周方解一次大便。问诊[报]时患者对答流畅，思路[名]清晰。通过问诊信息我[中]们可以推断便秘程度与[心]下肢溃疡疼痛呈正相关[文]，即便秘严重则下肢溃[章]疡疼痛严重，便秘程度[来]轻则下肢溃疡疼痛轻。[自]患者总体偏怕风，天热[证]时又怕热，出汗以头颈[书]部为主，下肢无汗，小[报]便有异味，色偏黄，纳[名]可，眠浅梦多，夜尿多[中]。眠差与夜尿多的症状[心]考虑与溃疡疼痛相关，[文]舌质偏红，苔偏白，舌[章]底脉络稍充盈，左脉滑[来]大，重按无力，右脉偏[自]细涩。此为患者目前大[证]体情况。
辨证方面，我们可使用[书]八纲辨证（阴、阳、表[报]、里、寒、热、虚、实[名]），患者下肢皮肤红斑[中]、溃疡、疼痛，伴轻度[心]浮肿，头部多汗，此皆[文]为表证，同时兼有里证[章]：便秘，小便黄有异味[来]。患者双目有神，思路[自]清晰，病史虽长，正气[证]仍比较足，虚象不明显[书]，故偏实证；患者虽自[报]诉稍怕风寒，但查房时[名]房间内开有冷气，患者[中]身着单衣，全程四肢暴[心]露于外而未见其恶风寒[文]，加之尿黄有异味，便[章]秘，局部皮损鲜红、灼[来]热疼痛，舌尖红，故寒[自]热方面明显偏向于热证[证]；从邪气方面分析，患[书]者有瘀血、有痰湿，上[报]述产物堆积体内而导致[名]大便不通，大便不通时[中]皮肤溃疡症状明显加重[心]，考虑肺主皮毛，肺与[文]大肠相表里，如大便得[章]通，则皮肤的症状可随[来]之而减轻，其存在因果[自]关系。另外眠浅、夜尿[证]多是由局部的疼痛不适[书]导致，临床上睡眠不好[报]与小便多互为因果关系[名]，有患者小便频数，眠[中]中有尿意憋醒，或睡眠[心]不好、眠浅，也会导致[文]夜尿多。本患者存在瘀[章]、湿、热等证，虽有表[来]证，但以里证为主，治[自]法方面宜通腑泻热，将[证]体内的邪热通过大便排[书]出而解，此为主渠道，[报]故皮肤方面的疾患，通[名]过通腑泻热来治疗，如[中]大便通畅，面部的色斑[心]、痤疮也能减轻。因患[文]者双下肢无汗出，相对[章]怕风寒，下肢玄府出汗[来]功能受到一定程度的制[自]约，此为气机升降失常[证]所致，表里两证相互影[书]响，所以也应一同兼顾[报]。小便方面存在异味，[名]尿黄，因金生水，肺为[中]水之上源，可通过清利[心]膀胱的方式来减轻上游[文]的负担，让肺恢复其宣[章]发及肃降的功能。患者[来]双下肢溃疡，可给予本[自]院制剂——四黄液外敷[证]以清热解毒，促进局部[书]肉芽组织生长。
大体辨证如上，下一步[报]则涉及到选方用药的问[名]题，如没有一条方可以[中]涵盖治疗患者的所有症[心]状，我们则可以选用合[文]方加减的方式进行治疗[章]，第一条方我们可选择[来]升降散，方中有僵蚕、[自]蝉蜕、姜黄、大黄四味[证]药，蝉蜕祛风透表，僵[书]蚕息风止痉，大黄可通[报]腑泻热，姜黄行气活血[名]；第二条方可选四妙勇[中]安汤，方中含有金银花[心]、玄参、当归、甘草等[文]药物，全方功擅清热解[章]毒、活血止痛。合方后[来]另外可给予连翘、薄荷[自]等宣透的药物，外加茯[证]苓利尿、宁心、健脾，[书]顾护中焦，加赤芍入血[报]分以清热凉血，散瘀止[名]痛。按照上述思路，我[中]们拟方如下：
蝉蜕5克 僵蚕10克 姜黄10 大黄5克；连翘20克[心]薄荷（后下）5克 金银花20克 当归15克；玄参30[文]克甘草片15克 茯苓15克 赤芍20克；
上方加水800ml，[章]煎至200ml，饭后[来]温服，每日一剂（5月[自]19日开始服药），共[证]二剂。
可视服药后情况调整药[书]物：患者如大便已通，[报]热象减轻，大黄可减少[名]用量，或同煎、久煎，[中]或者可改为熟大黄，以[心]保证大肠能通畅，将毒[文]素排出，毒素得以排除[章]，皮肤就不会出现郁滞[来]的情况，此为我们常说[自]的“排毒养颜”。如患[证]者红斑、疼痛等症状缓[书]解，溃疡面缩小，则可[报]减少连翘、玄参、赤芍[名]、金银花等药物剂量。[中]
医问医答，拓宽思路：[心]
① 提问：治疗方面，是否[文]可选用治疗血热互结的[章]桃核承气汤？
赖海标答：桃核承气汤[来]于《伤寒论》中用于治[自]疗太阳蓄血证，临床表[证]现为血热互结，下腹拘[书]急，出现“其人如狂”[报]的症状，“其人如狂”[名]是指如狂状，患者出现[中]一些精神症状，如兴奋[心]、失眠、多梦、惊悸等[文]症，与抵挡汤证、抵挡[章]丸证的“发狂”有层次[来]上的区别。桃核承气汤[自]方主要通过活血通腑的[证]作用机制来进行治疗，[书]本例也可考虑使用，但[报]要加减。
② 提问：本例患者是否也[名]可选用黄煌教授的四味[中]健步汤？
赖海标答：四味健步汤[心]主要用于下肢瘀、肿的[文]情况，以通脉为主，方[章]内也有养阴的成分，但[来]其不具有通腑及解表的[自]效果，用在本例患者没[证]那么对证。
③ 提问：临床上很多医生[书]惧怕用大黄这味药，您[报]在该药物的使用方面有[名]何心得体会？
赖海标答：大黄的使用[中]首先是对证，其次是剂[心]量，再次是煎服法。使[文]用时如后下煎煮一两分[章]钟，其泻下作用强，煎[来]煮时间越长，则泻下功[自]能越弱。此外，大黄与[证]其炮制方法也有关系，[书]如熟大黄、酒大黄功效[报]偏活血，偏于缓泻，这[名]些都是医生需要注意的[中]。
④ 提问：关于保持大便通[心]畅，在饮食调摄方面，[文]可有什么好的建议？
赖海标答：可建议患者[章]平时多食用蔬菜、水果[来]，如香蕉、火龙果等，[自]保持大便畅通具有重要[证]意义，特别是对于一些[书]平时排便不畅、有肺病[报]或皮肤病的人来说，尤[名]为重要。
⑤ 提问：如果本例患者小[中]便出现灼热、疼痛的情[心]况，方中应如何加减？[文]
赖海标答：如患者小便[章]灼热、疼痛，可加入白[来]茅根、滑石等药，使热[自]邪从小便出。临床上如[证]遇到类似症状患者，可[书]随症加减。
跟诊感悟：
①赖教授临床问诊时，[报]会有针对性地问诊，一[名]边问诊一边辨证，同时[中]进行鉴别诊断，强调诊[心]病如同警察破案，对收[文]集到的信息进行条分缕[章]析，尽量往一个病机靠[来]拢，如能坚持这样的中[自]医思维，形成比较好的[证]辨证思路，下次遇到别[书]的病例也可通过这样的[报]方式进行梳理，待熟能[名]生巧后则能快速辨证，[中]尤其强调辨证思维的重[心]要性。
②如患者平素怕冷，赖[文]教授在接触患者前特意[章]会将手搓热，诊察完毕[来]后会顺手将患者的衣服[自]整理好，处处皆能体现[证]出人文关怀，体现对患[书]者的关怀备至。令在场[报]参与学习的我们深刻感[名]受到医学诊疗的过程并[中]不是冷冰的，而是有温[心]度的。这一点，在诊察[文]完毕的次日，主管医师[章]查房时患者特别提出，[来]以表称赞。
附图（治疗前后对比）[自]：
（服用上方7天后，患者足部溃疡周边皮肤红肿情况较前明显消退，部分浅表溃疡面愈合，局部疼痛程度减少约五成。大便基本上每日一解，呈褐色，质软成形，未出现腹痛及腹泻的情况，小便黄，仍有异味，夜尿减少至2-3次，发梦减少，睡眠深度暂无变化，白天困倦情况改善。）
