麻黄附子细辛汤可以温阳散寒，助阳解表，是治疗太阳少阴同病的方剂，在《伤寒论》原文中主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉”，其中“脉微细，但欲寐”为典型的少阴病特征。张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时说：“此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉。盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。”吉益东洞在所著《类聚方》中本方条目下注解说：“不可无恶寒之证。”由此可见，脉微细、但欲寐、恶寒、发热、脉沉是本方方证识别的关键。笔者临床应用本方辨证治疗，取得了良好效果。

李某某，女，52岁。[文]2009年6月24日[章]初诊。

心慌时作10余年，咳[来]嗽2年。患者10年前[自]开始出现心慌不适，心[证]率由50余次/分钟逐[书]渐减至37次/分钟，[报]西医诊断为窦性心动过[名]缓、支气管炎。曾服益[中]气养阴、补肾温阳药效[心]果不明显。刻下症见：[文]易心慌，每于心率低于[章]40次/分钟加重，严[来]重时悸动感上冲咽喉，[自]运动出汗后好转，胸闷[证]，无胸痛；下蹲起立眼[书]前发黑，眼皮沉重；油[报]烟刺激后干咳；易牙龈[名]肿痛，严重时同侧颜面[中]肿胀伴严重头痛，牙龈[心]色淡白；纳差，易恶心[文]；困倦思睡，入睡困难[章]，夜间易憋醒；二便正[来]常；舌质红，少苔，满[自]舌裂纹，脉缓。中医诊[证]断为心悸、咳嗽，证属[书]心阳不振，肺失宣肃。[报]治以益气温阳养心，肃[名]肺止咳，拟麻黄附子细[中]辛汤、保元汤、桂枝加[心]桂汤、六味小柴胡汤加[文]减。

处方一：柴胡12克，[章]黄芩10克，制半夏1[来]0克，生甘草6克，干[自]姜6克，五味子6克，[证]3剂，水煎服，日1剂[书]；

处方二：生麻黄6克，[报]熟附片20克，细辛6[名]克，桂枝10克，肉桂[中]5克，白芍10克，党[心]参20克，黄芪20克[文]，炙甘草10克，大枣[章]20克，7剂，水煎服[来]，日1剂。

嘱咐患者先服处方一3[自]剂，咳止后再服处方二[证]。

2009年7月5日二[书]诊：患者服处方一3剂[报]后咳嗽即止，后服处方[名]二至第3剂药后牙龈肿[中]痛加重，但不伴头痛；[心]心率达50次/分钟，[文]自觉较为舒适；血压平[章]稳，无口干口渴，入睡[来]较前容易；舌红有裂纹[自]，脉转数。拟原方再进[证]。

患者坚持服药，心慌、[书]牙痛、头痛再未发作。[报]服药2月余停药，目前[名]病情一直稳定，心率5[中]0次/分钟，无特殊不[心]适主诉，仍在进一步随[文]访中。

按：患者初诊时诉说“[章]困倦思睡，但又入睡困[来]难”，这是麻黄附子细[自]辛汤方证的经典重现，[证]和少阴病提纲条文所不[书]同的是，该患者脉象缓[报]而不沉细微弱，可能与[名]心肾阳气尚未虚弱到一[中]定程度有关，根据方证[心]对应“有是证用是方”[文]的治疗原则，考虑麻黄[章]附子细辛汤也在情理之[来]中。心慌并伴有上冲至[自]咽喉，类似于《金匮要[证]略》中“奔豚病，从少[书]腹起，上冲咽喉，发作[报]欲死，复还止”，故予[名]桂枝加桂汤降逆平冲，[中]且患者无齿衄，牙龈无[心]红肿，提示体内蕴热不[文]明显，故用桂枝、肉桂[章]。值得注意的是，使用[来]大辛大热的姜、桂、附[自]、辛并未加重阴伤，患[证]者依然舌质红，少苔，[书]满舌裂纹，提示可能是[报]先天所致。保元汤出自[名]《博爱心鉴》，由人参[中]、黄芪、甘草、肉桂组[心]成，具有补益心气之功[文]，常用于治疗心阳不振[章]导致的心动过缓；《药[来]征》谓人参主治“心下[自]痞坚、痞硬、支结也，[证]旁治不食、呕吐、喜唾[书]、心痛、腹痛、烦悸”[报]，该患者胃口差，不思[名]饮食，容易恶心呕吐，[中]为人参药证所主治；六[心]味小柴胡汤，即小柴胡[文]去人参、大枣、生姜，[章]加五味子、干姜方，笔[来]者常取其治疗少阳太阴[自]同病的咳嗽，患者容易[证]出现刺激性干咳，胃口[书]差，类似于《伤寒论》[报]中小柴胡汤证兼见的咳[名]嗽，故取其止咳。

患者服处方一后能够迅速止咳，说明方证合拍。但当患者服用处方二之后出现牙龈肿痛加重，笔者曾考虑与桂枝等温热药动血有关，但通过长期观察发现患者药后再未出现牙痛、头痛，这提示可能与心肾阳虚，阳气上浮有关，故用温热药之后反见好转。方中麻黄一旦使用不当，则容易出现心悸、胸痛、失眠、气促、血压升高等不良反应，故业内对于麻黄运用十分谨慎，但笔者认为只要患者具备运用麻黄的指征，且药后无心慌失眠，一般都不会出现类似不良反应。该患者药后血压平稳、睡眠好转，提示药证对应。