《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。
张锡纯认为，除收湿敛[文]疮止血宜煅石膏外用之[章]外，其他情况均应内服[来]生石膏。医者不可误以[自]为石膏性大寒而将其煅[证]用。
大剂量应用由来已久
石膏首载于《神农本草[书]经》，长于清肺胃气分[报]之大热，解肌透热之力[名]强，生津而不燥，煅用[中]还可敛疮生肌。大剂量[心]石膏应用于中医临床，[文]由来已久。汉代张仲景[章]《伤寒论》、《金匮要[来]略》中的白虎汤、白虎[自]加人参汤、竹叶石膏汤[证]、麻杏石甘汤、越婢汤[书]、大青龙汤等方剂，均[报]含有石膏，用量少则半[名]斤，多至一斤。唐代《[中]备急千金要方》治心热[心]欲吐、吐不出、烦闷喘[文]急、头痛之石膏汤，石[章]膏用量为一斤。清代桐[来]城医家余霖创清瘟败毒[自]饮，大剂量石膏可用至[证]180～240克。近[书]代名医张锡纯对石膏有[报]独特的认识，认为“无[名]论内伤、外感用之皆效[中]”，“即脏腑间蕴有实[心]热，石膏皆能清之”，[文]“临证40余年，重用[章]生石膏治愈之证当以数[来]千计。有治一证用数斤[自]者，有治一证用至十余[证]斤者，其人病愈之后，[书]饮食有加，毫无寒胃之[报]弊”。近代医家孔伯华[名]不唯于外感方面运用石[中]膏得心应手，且于杂病[心]方面亦用当通神，根据[文]患者病情轻重、年龄大[章]小、性别男女等而定剂[来]量，少时三五钱，多至[自]半斤，甚至数斤煎煮代[证]水饮用。建国之初，运[书]用大剂量白虎汤治疗乙[报]脑等，取得了令人瞩目[名]的疗效。
性味考辨
历代本草和医家对于石[中]膏药性的认识，有微寒[心]、寒、大寒等不同，民[文]间还广传“一两石膏犹[章]胜一担凉水”。明辨石[来]膏之药性，有助于更好[自]地利用石膏。石膏最早[证]见于《神农本草经》，[书]被列为中品，性微寒。[报]《本草纲目》亦载“气[名]味辛微寒”。石膏大寒[中]之说，首见于陶弘景之[心]《名医别录》，云“甘[文]，大寒，无毒”。后世[章]部分医家受此影响，再[来]加之仅见仲景用白虎汤[自]之四大证(大热、大渴[证]、大汗、脉洪大)，不[书]察其他用石膏方的情况[报](如《伤寒论》中治疗[名]“无大热，口燥渴”之[中]白虎加人参汤证、治疗[心]虚热之竹叶人参汤证、[文]《金匮要略·妇人产后[章]病脉证治》治疗“妇人[来]乳中虚，烦乱呕逆，安[自]中益气”之竹皮大丸证[证]等)，故将石膏认为是[书]大寒之品，遂沿袭成风[报]，畏如虎狼之药。
张锡纯为解除人们对石[名]膏的疑虑，说明其性“[中]易驯”，援引《神农本[心]草经》之说，谓非大寒[文]之物，“宜于产乳”，[章]《金匮要略》载有竹皮[来]大丸，可知其功用纯良[自]，并无黄连、黄柏诸清[证]热药大寒伤中之弊。“[书]诸药之退热，以寒胜也[报]；而石膏之退热，逐热[名]外出也。”
用药指征
《伤寒论》白虎汤四大[中]证——大热、大渴、大[心]汗、脉洪大，自然是石[文]膏的使用指征。除此之[章]外，其他疾病，无论病[来]属外感内伤，均有用到[自]石膏的机会。张锡纯认[证]为，外感实热者服之，[书]能使内蕴之热息息自毛[报]孔透出。在临床上，不[名]管是什么病证，只要有[中]“火热炽盛”的病机，[心]张锡纯都以生石膏为主[文]来进行治疗，每能对许[章]多疑难杂病获得奇效。[来]
南京中医药大学黄煌教[自]授对于石膏适合什么情[证]况下的大汗、大渴、脉[书]洪大，做了详细说明：[报]大汗：特点一是量多，[名]常常汗出湿衣，或者反[中]复出汗；二是身体伴有[心]热感，患者不恶寒反恶[文]热。大渴：舌苔干燥缺[章]乏津液，或如砂皮，或[来]干焦，欲饮水数升。脉[自]洪大：脉或滑数，甚至[证]数疾；或浮大，轻取即[书]得；或如洪水汹涌有气[报]势；如果脉微细，就不[名]适宜了。
孔伯华总结张仲景用石[中]膏，认为是从烦躁、渴[心]、喘、呕吐四处着眼。[文]烦躁用石膏者，如小青[章]龙加石膏、大青龙汤、[来]白虎加人参汤、竹皮大[自]丸，盖阴气偏少，阳气[证]暴胜，其暴胜之阳，或[书]聚于胃，或犯于心，烦[报]躁乃生，石膏能化暴胜[名]之阳，能解在胃之聚，[中]故烦躁得治；渴用石膏[心]的如白虎汤、白虎加人[文]参汤，盖温热之邪化火[章]伤津，津液不能上潮则[来]口渴，石膏能泻火润燥[自]，故渴得治；喘而用石[证]膏的如越婢加半夏汤([书]肺胀而喘)、小青龙汤[报]加石膏(烦躁而喘)、[名]木防己汤(其人喘满)[中]、麻杏石甘汤(汗出而[心]喘)，盖此四证之喘，[文]皆为热在于中气则被迫[章]于上，用石膏化在中之[来]热，气自得下而喘自治[自]矣；吐用石膏者，如竹[证]叶石膏汤、竹皮大丸，[书]盖此二证之呕吐，是因[报]热致虚、因虚气逆所致[名]，用石膏热解气自平，[中]呕逆亦遂自止也。
孔伯华用石膏的体会是[心]：石膏一药，遇热证即[文]放胆用之，起死回生，[章]功同金液。能收意外之[来]效，绝无偾事之虞，若[自]用之鲜少，则难奏其功[证]，俗流煅用则多流弊。[书]
使用注意及禁忌
石膏大剂量(30克以[报]上)用于清热止渴止汗[名]，多配伍知母；小剂量[中](15～20克)用于[心]配伍麻黄以平喘。张锡[文]纯认为除收湿敛疮止血[章]宜煅石膏外用之外，其[来]他情况均应内服使用生[自]石膏。医者不可误以为[证]石膏性大寒而将其煅用[书]。张锡纯力倡用生石膏[报]的同时，屡次阐明煅石[名]膏之弊端。“以石膏寒[中]凉之中，原兼辛散，煅[心]之则辛散之力变为收敛[文]，服之转可增病。”张[章]锡纯用石膏一大指征就[来]是根据大便情况：“若[自]大便不实者宜少用，若[证]泻者石膏可不用，待其[书]泻止便实仍有余热者，[报]石膏仍可再用。”
关于石膏的服法，张锡[名]纯提出一要徐徐温服，[中]使药力常在上焦、中焦[心]，而寒凉不至于下侵而[文]致泻，既利于散热，又[章]可护胃；二要多次分服[来]，慎勿顿服等。
清代凌奂提出了以下几[自]种禁用石膏的情形：温[证]热病多兼阳明，若头痛[书]，遍身骨痛而不渴，不[报]引饮者，邪在太阳，未[名]传阳明，不当用。七八[中]日来邪已结里，内有燥[心]屎，往来寒热，宜下之[文]，勿用。暑气兼湿作泄[章]，脾胃虚弱者勿用。疟[来]邪不在阳明而不渴，亦[自]不宜用。产后寒热，由[证]于血虚，或由恶露未尽[书]；骨蒸劳热，由于脾胃[报]虚寒，阴精不足，而不[名]由于外感者，并勿误用[中]。伤寒阴盛格阳，内寒[心]外热，便青舌黑，属寒[文]者，误投之，不可救也[章]。归纳起来，大抵为口[来]不渴，脾胃虚寒，阴盛[自]格阳，血虚阴虚发热，[证]以及承气汤证、葛根芩[书]连汤证的情况下当勿用[报]或慎用石膏。
重庆名老中医熊寥笙认[名]为，《温病条辨》提出[中]的白虎汤“四禁”，可[心]作为临床大剂量使用石[文]膏的参考：“若其人脉[章]浮弦而细者，不可与也[来]；脉沉者，不可与也；[自]不渴者，不可与也；汗[证]不出者，不可与也。常[书]须识此，勿令误也。”[报]此白虎之禁也。
延伸阅读
古今医案摘录
两腿肿疼(张锡纯医案[名])
西安县煤矿司账张子禹[中]腿疼，其人身体强壮，[心]两脚肿疼，胫骨处尤甚[文]。服热药则加剧，服凉[章]药则平平，医治年余无[来]效。其脉象洪实，右脉[自]尤甚，其疼肿之处皆发[证]热，断为相火炽盛。小[书]便必稍有不利，因致湿[报]热相并下注。宜投以清[名]热利湿之剂，初用生石[中]膏二两，连翘、茅根各[心]三钱，煎汤服。后渐加[文]至石膏半斤，连翘、茅[章]根仍旧，日服两剂，其[来]第二剂石膏减半。如此[自]月余，共计用生石膏十[证]七斤，疼与肿皆大轻减[书]，其饮食如常，大便日[报]行一次，分毫未觉寒凉[名]。旋因矿务忙甚，来函[中]招其速返，临行切嘱其[心]仍服原方，再十余剂当[文]脱然痊愈矣。
张锡纯有论“用药以胜[章]病为主不拘分量之多少[来]”，“有所用之药本可[自]以除病，而往往服之不[证]效，间有激动其病愈加[书]重者”，“此无他，药[报]不胜病故也”。一再强[名]调用足剂量的必要，反[中]问“病足以当其药而绰[心]有余力，药何以能除病[文]乎”？张锡纯生平用大[章]剂挽回重证之案甚多，[来]本案即“共计用生石膏[自]十七斤”。
重用生石膏、生地黄治[证]疗中枢性高热（病历摘[书]要）
王某，男，61岁。因[报]“头晕一天，昏迷12[名]小时”而入院。颅脑M[中]RI示：双侧小脑大面[心]积梗死，双侧丘脑及桥[文]脑梗死，脑白质病，脑[章]萎缩。给予脱水、降颅[来]压、抗凝及对症治疗，[自]患者仍处于浅昏迷状态[证]，发病10天后出现发[书]热，体温在38～39[报]．5℃之间波动。发病[名]第23天颅脑CT显示[中]：双侧基底节区、放射[心]冠区脑梗死，左侧枕部[文]、左小脑脑出血并溃入[章]第4脑室。患者为多发[来]性脑梗死，日前又出现[自]梗死后出血，故考虑为[证]中枢性发热，给予药物[书]降温及物理降温，效果[报]均不理想。面红赤，大[名]便数日未行，舌干红，[中]苔黄厚腻，脉滑数。查[心]体：压眶反射存在，双[文]瞳孔不等大，四肢肌张[章]力低，肌力0级，双侧[来]巴氏征(+)。
西医诊断：多发性脑梗[自]死继发脑出血，中枢性[证]高热。
中医诊断：中风。
中医辨证：闭证。
治法：清热醒神开窍。[书]
处方：犀角地黄汤合安[报]宫牛黄丸。
1．犀角地黄汤加减：[名]生石膏60克，生地黄[中]60克，水牛角60克[心](先煎)，羚羊角粉l[文]克(分冲)，牡丹皮3[章]0克，赤芍30克，生[来]大黄9克，金银花30[自]克，败酱草30克，野[证]菊花30克，紫花地丁[书]30克。两剂，水煎服[报]，每剂煎至300毫升[名]，于当日晚8时、凌晨[中]1时、次日早7时分别[心]服用150毫升。
2．安宫牛黄丸一丸，[文]2次／日，温开水化开[章]后胃管注入。次日早8[来]时体温降至38℃，大[自]便3次，下午4时服用[证]150毫升，晚8时体[书]温为37．1℃，连续[报]观察两日体温均正常。[名]
本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热，重用生石膏、生地黄、水牛角两清气营。高热时体内积热太多，散发不出，生石膏在此处用之以清泄郁热、打开玄府，内热清，玄府开，自然汗出而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意，加服百服宁等解热镇痛药辅之。在气营两燔、热毒转重时，生石膏可配大剂量生地黄30～60克，甚或120克，两清气营，气分阶段即可配伍用之，以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤(滑石、生石膏、寒水石)以清泄内热。
