小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈走窜的峻剂，具有伐阴动阳之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证，其辨证的关键，在于抓以下几个环节：
1*辨气色
小青龙汤证，为水寒射[文]肺，或寒饮内伏。寒饮[章]为阴邪，必羁縻阳气，[来]而使心胸之阳不温，如[自]是则荣卫之行涩，而不[证]能上华于面，故患者面[书]部呈现黧黑之色，我们[报]管它叫做“水色”；或[名]两目周围呈现黑圈，互[中]相对称，我们管它叫做[心]“水环”；或者在患者[文]的额头、鼻柱、两颊、[章]颏下的皮里肉外显现黑[来]斑（如同妇女妊娠蝶斑[自]），我们管它叫“水斑[证]”。
2*辨脉
小青龙汤证为寒饮之邪[书]为患，故脉见弦，弦主[报]饮病；抑或脉浮紧，则[名]为表寒里饮俱实之征；[中]如果寒饮内伏，浸循日[心]久，其脉见沉，沉主水[文]病。然须注意的是，凡[章]尺脉迟，或尺脉微，抑[来]或两寸濡弱无力，是为[自]心肾先虚，荣气不足，[证]血少故也。这样，就不[书]要滥用小青龙汤而发虚[报]人之汗。
3*辨舌
小青龙汤证为水饮凝滞[名]不化，肺寒津凝，故舌[中]苔多呈水滑；舌质一般[心]变化不大，惟阳气受损[文]以后，则舌色淡嫩，此[章]时用小青龙汤必须加减[来]化裁，而不能原方照搬[自]不变。
4*辨痰涎
小青龙汤治肺寒金冷，[证]津凝气阻之证，所以咳[书]嗽必然多痰，痰咯较爽[报]，因系寒性水饮，故痰[名]涎清稀不稠，形如泡沫[中]，落地则顷刻化水。然[心]亦有咳出之痰，明亮晶[文]彻，形同鸡蛋清状，亦[章]属寒凝津聚，必冷如凉[来]粉，口舌感凉而为辨。[自]
5*辨咳喘
小青龙汤证在咳喘方面[证]，有三种情况，临证时[书]务须分清。一种是咳重[报]而喘轻，如《伤寒论》[名]第41条所说：“伤寒[中]，心下有水气，咳而微[心]喘……”指咳嗽为重，[文]而气喘反微的证情；另[章]一种是喘重而咳轻，如[来]《金匮要略·痰饮咳嗽[自]病脉证并治》说的：“[证]咳逆倚息，不得卧，小[书]青龙汤主之”，是指喘[报]息为重，而咳嗽为轻的[名]证情；第三种是咳喘皆[中]重的证候，如《金匮要[心]略·痰饮咳嗽病脉证并[文]治》说的：“膈上病痰[章]，满喘咳吐，发则寒热[来]，背痛腰疼，目泣自出[自]，其人振振身瞤剧，必[证]有伏饮”，是说咳与喘[书]同时俱重的病候。尽管[报]咳喘有重有轻，但治疗[名]的方法皆应以小青龙汤[中]温寒蠲饮为主。
6*辨兼证
小青龙汤证为水饮之证[心]，除咳喘外，由于水邪[文]变动不定，而有许多兼[章]证出现：如水寒上犯，[来]阳气受阻，则兼“噎”[自]；水寒中阻，胃气不和[证]，则兼呕；水寒滞下，[书]膀胱气化不利，则兼“[报]少腹满而小便不利”；[名]若外寒不解，太阳气郁[中]，则兼发热、头痛等证[心]。
以上六个辨证环节，是[文]正确使用小青龙汤的客[章]观依据。如果我们把“[来]但见一证便是，不必悉[自]具”的精神用于小青龙[证]汤证也是适宜的，所以[书]，六个证候环节也不必[报]悉具，但见其中的一两[名]个主证而无讹误，便可[中]使用小青龙汤治疗。
小青龙汤是麻黄汤的变[心]方，即麻黄汤去杏仁，[文]加干姜、细辛、五味子[章]、半夏、芍药而成。《[来]医宗金鉴》认为：“表[自]实无汗，故合麻桂二方[证]以解外，去大枣者，以[书]其性滞也；去杏仁者，[报]以其无喘也，有喘者仍[名]加之；去生姜者，以有[中]干姜也，若呕者仍用之[心]；佐干姜、细辛，极温[文]极散使寒与水俱得以汗[章]而解；佐半夏逐痰饮，[来]以清不尽之饮；佐五味[自]收肺气，以敛耗伤之气[证]……”然而此方虽为外[书]解表寒，内散水气，表[报]里两解之方。然亦治无[名]表证的寒饮内伏，或喘[中]或咳之证亦有疗效。由[心]此言之，小青龙汤与大[文]青龙汤虽皆有表里两解[章]之功，但服大青龙汤未[来]有不发汗者，而小青龙[自]汤则有发汗与不发汗之[证]异。这是因为寒饮之证[书]，因寒而饮凝，小青龙[报]汤能内散寒邪，温行水[名]饮，故不需达表为汗，[中]这种情况也是有的。
现举病案两则，证明小[心]青龙汤临证的疗效，并[文]指出过服小青龙汤的流[章]弊。以前有一张姓工人[来]，年40余，每次来诊[自]，只是让我处方“百喘[证]朋”，而不让我诊治。[书]以后患者喘得较重，又[报]让开“百喘朋”，余言[名]何以不服汤药，患者云[中]服过中药未效，故而仍[心]服“百喘朋”暂缓一时[文]，后经说允，改服汤剂[章]一试，经诊切其脉弦，[来]视其舌水，观其面色黧[自]黑，遂辨为寒饮内伏，[证]上射于肺的小青龙汤证[书]。
为疏：麻黄9g，桂枝[报]9g，干姜9g，细辛[名]6g，五味子9g，半[中]夏9g，白芍9g，甘[心]草9g。
此方连服两剂，咳喘衰[文]其大半，后以苓桂杏甘[章]汤加干姜、五味子，又[来]服三剂，喘咳基本控制[自]。
第二例是治一寒饮作喘[证]患者，余予小青龙汤两[书]剂，咳喘颇为见效。患[报]者得效，乃自接连不断[名]地服了十二剂小青龙汤[中]，感觉头晕眩瞑，未几[心]而发鼻衄，血流不止，[文]乃到某医院急诊。诊治[章]后鼻衄虽停，然因失血[来]过多，而体疲无力，心[自]悸气短，又延余诊治而[证]始得其情。显而易见，[书]这是由于过服小青龙汤[报]导致伤阴动血的缘故。[名]《伤寒论》对于大青龙[中]汤的禁忌证有所论述，[心]如第38条的“若脉微[文]弱，汗出恶风者，不可[章]服之。服之则厥逆，筋[来]惕肉瞤，此为逆也”。[自]然对小青龙汤的禁忌，[证]不像大青龙汤说的那样[书]具体。对此，余常引以[报]为憾。后读《金匮要略[名]·痰饮咳嗽病脉证并治[中]》，始发现仲景对小青[心]龙汤的治疗禁忌，以及[文]误服本汤所发生的各种[章]变证均指出相应的治疗[来]方法，大有“观其脉证[自]，知犯何逆，随证治之[证]”的意义，使人为之一[书]快。现引其文如下以供[报]
“咳逆倚息，不得卧，[名]小青龙汤主之；青龙汤[中]下已，多唾口燥，寸脉[心]沉，尺脉微，手足厥逆[文]，气从小腹上冲胸咽，[章]手足痹，其面翕然热如[来]醉状，因复下流阴股，[自]小便难，时复冒者，与[证]茯苓桂枝五味甘草汤，[书]治其气冲；冲气即低，[报]而反更咳，胸满者，用[名]桂苓五味甘草汤，去桂[中]加干姜、细辛，以治其[心]咳满。”个人认为这些[文]记载说出了小青龙汤的[章]禁忌证，尤在泾对此条[来]也作了很好的说明，他[自]说：“服青龙汤已，设[证]其人下实不虚，则邪解[书]而病除。若虚则麻黄、[报]细辛辛甘温散之品虽能[名]发越外邪，亦易动人冲[中]气。冲气，冲脉之气也[心]。冲脉起于下焦，挟肾[文]脉上行至喉咙，多唾口[章]燥，气冲胸咽，面热如[来]醉，皆冲气上逆之候也[自]。寸沉尺微，手足厥而[证]痹者，厥气上行而阳气[书]不治也。下流阴股，小[报]便难，时复冒者，冲气[名]不归，而仍上逆也。”[中]
这就不难看出，尤氏认[心]为下虚之人误用了小青[文]龙汤，才出现了拔肾根[章]、动冲气的种种后果，[来]其说是符合仲景之精神[自]的，可见小青龙汤对虚[证]人是禁忌之例。因为本[书]方麻桂并用，又配细辛[报]则发散之力为强，所以[名]，对年老体弱以及心肾[中]虚衰患者，切不可孟浪[心]投用，而导致变生叵测[文]。
曾观《临证指南医案》[章]，在喘门中，叶香岩有[来]两张治喘的方子，一张[自]是用麻黄而不用细辛，[证]另一张是用细辛而不用[书]麻黄，叶氏把麻黄、细[报]辛分而用之的理由，也[名]是为了避免发散太过的[中]缘故吧。为此，余在临[心]证使用小青龙汤只在喘[文]急必需之时一用，一旦[章]病情缓解，即改用苓桂[来]剂类温化寒饮，则疗效[自]理想亦无流弊可言。
苓桂剂，指的是以苓桂[证]术甘汤为代表的加减诸[书]方。这些方子是符合仲[报]景治痰饮用温药之旨的[名]。所以在苓桂剂中再加[中]上仲景治寒饮惯用的干[心]姜、细辛、五味子，在[文]某种程度上讲能治疗小[章]青龙汤所不及的一些寒[来]痰冷饮疾患，也是不可[自]偏废之法。因为干姜、[证]细辛之辛可温散肺胃水[书]寒之邪，而五味子入肺[报]，又可收敛上逆之肺气[名]，一收一散，则正邪兼[中]顾，故治寒饮内伏之证[心]十分得力，况又有茯苓[文]利水消饮，桂枝下气通[章]阳，白术运化水湿，甘[来]草顾护正气，故为小青[自]龙汤之姊妹方有相得益[证]彰之效。因此，在使用[书]小青龙汤冲锋陷阵以后[报]，便用此方剿抚相兼，[名]方能有始有终，使治疗[中]井然不紊。
至于小青龙汤的加减方[心]法，《伤寒论》亦有明[文]训，恕不一一重复。根[章]据个人临证来讲，余在[来]此方基础上加杏仁、茯[自]苓、附子、射干等药，[证]取得了理想的疗效。然[书]其中很值得一述的则是[报]小青龙加石膏汤方。此[名]方见于《金匮要略·肺[中]痿肺痈咳嗽上气病脉证[心]并治》，是治疗肺胀，[文]咳而上气，烦躁而喘，[章]脉浮，心下有水等证。[来]一般皆知大青龙汤有石[自]膏，不知小青龙汤亦有[证]加石膏用法。而且，小[书]青龙汤加石膏的治法又[报]和越婢加半夏汤有所不[名]同。尤在泾为此注曰“[中]此亦外邪内饮相搏之证[心]，而挟烦躁，则挟有热[文]邪，麻桂药中必用石膏[章]，如大青龙之例也。又[来]此条见证，与上条颇同[自]（指越婢加半夏汤），[证]而心下寒饮，则非温药[书]不能开而去之，故不用[报]越婢加半夏，而用小青[名]龙加石膏，温寒并进，[中]水热俱捐，于法又为密[心]矣。
据此，余认为凡小青龙[文]证的寒饮内伏，若阴郁[章]化热，而见烦躁，或见[来]其他热象，如脉滑口渴[自]，或舌红苔水，而又确[证]属寒饮之证的，此方具[书]有寒热兼顾之能。
总之，小青龙汤是一张[报]名方。其药味峻厉，发[名]散力强，虽有五味子、[中]芍药之酸敛，而有伤损[心]正气的一面，故不可恃[文]之而无恐。为此，提出[章]辨证用方的六个环节，[来]作为临证论治的客观依[自]据，如果因其有效而过[证]服，或辨证不明而误服[书]，则有动冲气、伤阴血[报]等流弊。因此，又提出[名]若效果已奏，即当用苓[中]桂姜味等温药治饮，而[心]正邪兼顾方为上策。至[文]于本方的加减，仲景已[章]示人以规矩，应一隅三[来]反，方有灵活运用之妙[自]。至于小青龙加石膏汤[证]，则为寒饮内郁，日久[书]生热而设，临证之时，[报]须注意观察，方知其效[名]。
余不敏，行医数十年，[中]见用小青龙汤后，头痛[心]如劈者有之，心悸汗不[文]止者有之，气冲头面与[章]衄血不止者亦有之。每[来]叹此道不易，如何做到[自]正确使用，实有研究必[证]要。为此，不揣肤浅，[书]爰就所见，作为是言，[报]其中错误难免，敬希同[名]道们指教。
本文摘自《刘渡舟医论医话100则》，人民卫生出版社出版。
