郭某某，男性，时年67岁，2020年8月31日初诊。
发病过程：患者202[文]0年7月31日因“左[章]侧头痛1月”至我院查[来]颅脑CT示：左侧大脑[自]半球多发结节（较大约[证]27mm×22mm）[书]并周围大片水肿，考虑[报]脑转移瘤。胸腹部CT[名]示：右肺下叶内基底段[中]纵隔旁占位，考虑肺癌[心]，并右下肺内基底段阻[文]塞性肺不张，双肺多发[章]转移瘤。双侧肺门、纵[来]隔及双侧锁骨上窝多发[自]淋巴结转移。心包少量[证]积液。颅脑MR：结合[书]病史考虑脑内多发转移[报]瘤，右侧额骨强化结节[名]，考虑转移可能。行纤[中]维支气管镜穿刺活检示[心]：肺低分化腺癌。免疫[文]组化示：瘤细胞CK7[章](+), TTF-1(+), NapsinA(+)[来], CK20(-), P40(-), ALK(-), PD-L1(+约8%[自])。基因检测结果：E[证]GFR 21号外显子L858[书]R突变。2020年8[报]月23日开始予达可替[名]尼联合贝伐珠单抗靶向[中]治疗。
【首诊证候】
刻诊：患者神清，精神[心]可，无头痛，活动后偶[文]有头晕，偶有反酸，无[章]呕吐，四肢稍乏力，可[来]缓慢行走，偶有咳嗽咳[自]痰，无发热恶寒，无胸[证]痛气促，无腹痛腹泻等[书]症状，纳一般，眠可，[报]二便调。舌暗，苔薄白[名]，脉弦滑。
既往史：无高血压、糖[中]尿病、冠心病等病史，[心]吸烟30余年，日一包[文]，已戒烟。
【辨证论治】
西医诊断：右肺低分化[章]腺癌双肺、脑内、淋巴[来]结多发转移（T4N3[自]M1c，ⅣB期）。
中医诊断：肺癌病。
证属：毒瘀互结、肺肾[证]亏虚。
治法：解毒祛瘀、补肺[书]益肾。
处方：
山慈菇15g、半枝莲[报]15g、龙葵15g、[名]桔梗10g、南方红豆[中]杉6g、壁虎5g、僵[心]蚕10g、地龙10g[文]、仙鹤草30g、桃仁[章]10g、土鳖虫5g、[来]苦杏仁10g、炒酸枣[自]仁20g、栝楼皮15[证]g、鳖甲20g、女贞[书]子15g、墨旱莲15[报]g、甘草6g。每日1[名]剂，水煎煮250~3[中]00ml，饭后一次温[心]服。
【随诊过程】
二诊：2020年9月[文]30日
患者2020年9月2[章]4日复查CT及MR评[来]价疗效：部分缓解（P[自]R）；继续达可替尼 + 贝伐珠单抗注射液60[证]0mg治疗。刻诊：咳[书]嗽咳痰、乏力症状较前[报]好转，服用靶向药后出[名]现腹泻，偶有气喘，行[中]走后加重，纳一般，眠[心]可，小便调，大便一日[文]4~5次，水样便。舌[章]暗，苔薄白，脉弦滑。[来]
辨证为肺脾气虚兼夹湿[自]邪，继续以前方加减，[证]去鳖甲、栝楼皮、女贞[书]子、墨旱莲，加用党参[报]、白术、茯苓、白扁豆[名]加强健脾益气祛湿，加[中]藿香、葛根升阳化湿，[心]肉豆蔻温补脾肾。
处方：
山慈菇15g、龙葵1[文]5g、桔梗10g、壁[章]虎5g、仙鹤草30g[来]、燀桃仁10g、地龙[自]10g、苦杏仁10g[证]、炒酸枣仁20g、党[书]参25g、白术15g[报]、茯苓25g、广藿香[名]15g、炒白扁豆20[中]g、葛根30g、肉豆[心]蔻10g、甘草6g。[文]每日1剂，水煎煮25[章]0~300ml，饭后[来]一次温服。
复诊：2020年10[自]月21日
患者刻诊：夜间阵发性[证]干咳，无咯血，无胸闷[书]胸痛，鼻腔少量出血，[报]右胸部不适，双下肢乏[名]力，纳差，眠可，腹泻[中]，日2~5次，无头晕[心]头痛、恶心呃逆、腹痛[文]等不适。舌暗，苔薄白[章]，脉沉。
辨为脾肾阳虚证，上方[来]去仙鹤草，加薄树芝、[自]补骨脂，以增强补肺益[证]肾、和胃健脾、安神定[书]志、补肾健脾之功。
处方：
山慈菇15g、龙葵1[报]5g、桔梗10g、壁[名]虎5g、肉豆蔻10g[中]、桃仁10g、地龙1[心]0g、苦杏仁10g、[文]炒酸枣仁20g、党参[章]25g、白术15g、[来]茯苓25g、广藿香1[自]5g、炒白扁豆20g[证]、葛根30g、薄树芝[书]15g、补骨脂15g[报]、甘草6g。每日1剂[名]，水煎煮250~30[中]0ml，饭后一次温服[心]。
2020年10月22[文]日行达可替尼45mg[章]+贝伐珠单抗0*6g[来]靶向治疗。
【再诊】2020年1[自]1月12日
患者刻诊：便后肛门滴[证]血，每次约2ml，伴[书]腹胀，无腹痛，稍疲倦[报]乏力，纳一般，眠可，[名]小便调，舌暗，苔薄白[中]，脉滑。针对患者服用[心]靶向药后出现的消化道[文]不良反应。予前方加当[章]归、鸡血藤活血补血，[来]仙鹤草、白及收涩止血[自]，川楝子疏肝止痛，栝[证]楼皮清热化痰，黄芪补[书]益肺气，薏苡仁、白茅[报]根、泽泻健脾祛湿。
处方：
山慈菇15g、川楝子[名]15g、桔梗10g、[中]肿节风15g、薏苡仁[心]30g、燀桃仁10g[文]、山药30g、当归1[章]0g、黄芪30g、甘[来]草6g、白茅根15g[自]、仙鹤草30g、茯苓[证]25g、栝楼皮15g[书]、白及30g、白术1[报]5g、鸡血藤30g、[名]泽泻15g。每日1剂[中]，水煎煮250-30[心]0ml，饭后一次温服[文]。
药后诸症均减，202[章]0年11月23日复查[来]颅脑MR及CT，疗效[自]评估：SD。
患者2020年11月[证]24日起继续中西医结[书]合治疗，至2021年[报]6月25日复查胸部C[名]T提示PD。2021[中]年6月29日再行穿刺[心]活检术病理示：低分化[文]腺癌改变。送基因检测[章]：未发现基因变异。2[来]021年7月27日用[自]含铂两药化疗联合贝伐[证]珠单抗靶向治疗，并配[书]合中医药治疗以增效减[报]毒。
随访至2021年9月[名]18日，患者一般情况[中]可，少汗咳嗽，时有咳[心]出白痰，右胁肋少许麻[文]木疼痛，其余无特殊不[章]适，纳眠可，二便调，[来]KPS评分80分，至[自]今已生存期19个月。[证]
【按语】
肺癌是恶性肿瘤中发病[书]率最高的肿瘤之一，其[报]病死率在所有肿瘤中位[名]居第一[1-2]。肺[中]癌主要分为小细胞肺癌[心]（SCLC）和非小细[文]胞肺癌（NSCLC）[章]两大类，85%的肺癌[来]患者被确诊为NSCL[自]C，而这其中，肺腺癌[证]又占据了大部分[3-[书]4]。肺癌最常见的远[报]处转移为脑转移，据统[名]计，40%-60%的[中]肺腺癌患者会发生颅内[心]受累，更有10%的患[文]者在首诊时即出现[5[章]-6]。
林丽珠教授认为，肺癌[来]之病机主要为痰、瘀、[自]毒、虚，主张治疗上要[证]扶正和祛邪相结合。扶[书]正注重健脾益气、补益[报]肺肾，调整气血阴阳平[名]衡；祛邪重在化痰、祛[中]瘀、解毒。肺癌的治疗[心]应将辨证、辨病、辨症[文]相结合：①辨病：益气[章]除痰法是肺癌的主要治[来]则，而抗癌中草药的合[自]理使用可以攻毒抑瘤，[证]抑制肿瘤细胞复发及扩[书]散。益气除痰方（组成[报]为党参、茯苓、地龙、[名]僵蚕、枳壳、浙贝、土[中]鳖虫、桃仁等）为基本[心]方的基础上，选取数味[文]抗肿瘤中草药以解毒抗[章]癌，如山慈菇、冬凌草[来]、白花蛇舌草、龙葵、[自]红豆杉、露蜂房、白英[证]草、仙鹤草等。②辨证[书]：临证时需辨明虚实、[报]分清标本。肺癌的辨证[名]为本虚标实，本虚为肺[中]脾气虚、肺肾阴虚，标[心]实为痰、热、瘀、毒互[文]结，由此分为脾虚痰湿[章]证、气阴两虚证、肺郁[来]痰瘀证、阴虚痰热证。[自]脾虚痰湿型用益气除痰[证]方为基础方加黄芪、薏[书]苡仁等；气阴两虚证加[报]太子参、百合、麦冬、[名]生地黄、玄参、玉竹；[中]肺郁痰瘀证加法半夏、[心]全瓜蒌、北杏仁；阴虚[文]痰热证加沙参、天冬、[章]竹茹等。③辨症：临床[来]上不应拘泥于某一个证[自]型，而是根据患者病情[证]的需要，灵活化裁，选[书]取符合当前症状的汤药[报]，对症处理，如出现胸[名]水、胸部满闷、呼吸气[中]促者加葶苈子、车前子[心]等；胸胁疼痛者加桃仁[文]、莪术等；咯血者加白[章]及、藕节炭等；脑转移[来]致头痛、头晕甚至昏迷[自]者加全蝎、石菖蒲等。[证]
本例患者就诊时已为肺[书]癌晚期，伴双肺、脑多[报]发转移。初诊时以咳嗽[名]、气促、乏力为主，伴[中]有头晕、记忆力减退等[心]，舌暗，苔薄白，脉弦[文]滑。四诊合参，辨病当[章]属毒瘀互结、肺肾亏虚[来]，治以解毒祛瘀、补肺[自]益肾为主，方用益气除[证]痰方为加减，方中山慈[书]菇、半枝莲、龙葵、南[报]方红豆杉清热解毒，仙[名]鹤草解毒补虚，栝楼皮[中]清热化痰，壁虎、僵蚕[心]、地龙化痰通络，杏仁[文]宣肺化痰，桃仁、土鳖[章]虫攻坚破积，桔梗宣肺[来]利咽、祛痰排脓，炒酸[自]枣仁养心安神，醋鳖甲[证]滋阴潜阳，女贞子、墨[书]旱莲滋阴补肾，取金水[报]相生之意，甘草既可以[名]调和诸药，同时可减轻[中]药物对正常机体的毒性[心]作用。经治疗后患者症[文]状改善，然使用靶向药[章]后出现了泄泻症状，辨[来]患者又添脾虚湿盛一证[自]，遂增加健脾祛湿之药[证]。整个治疗过程，重在[书]从肺、脾、肾三脏着手[报]，补肺而充卫气，补脾[名]而土生金，补肾而固根[中]本，并随证灵活处方，[心]多法并用。此患者肺癌[文]晚期一线治疗予靶向治[章]疗，联合中医药辨证治[来]疗，无进展生存期达8[自]*7个月。进展后二线[证]治疗予化疗联合靶向治[书]疗，仍继续中医药辨证[报]治疗，改善了症状，提[名]高了生存质量，总生存[中]期达到19个月。
林丽珠教授强调，中医[心]药在肿瘤治疗中一个重[文]要的作用就是减毒增效[章]。针对患者服用靶向药[来]后出现的消化道症状，[自]随证加减，使得患者在[证]保证肿瘤治疗效果的同[书]时获得更好的生活质量[报]。
2020年8月5日颅[名]脑MR：结合病史考虑[中]脑内多发转移瘤，右侧[心]额骨强化结节，考虑转[文]移可能，建议随诊复查[章]。
2020年9月24日MR：1*结合病史考虑脑内多发转移瘤，整体较前缩小，右侧额骨强化结节，较前略缩小，考虑转移可能，建议随诊复查。
