随着生活水平的提高以及生活方式和饮食结构的改变，脂肪肝的发病率也明显上升。引起脂肪肝的原因主要有高血糖、高甘油三酯、高胆固醇以及肥胖等。脂肪肝是由各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。中医药治疗脂肪肝已经体现出一定的优势。脂肪肝属于中医的“胁痛”、“积聚”、“痞满”、“肝癖”等范畴。仝小林教授多年来从事代谢综合征的中医药干预相关研究，初步形成了脂肪肝的辨治理论，现将其经验简要介绍如下。
一、中满内热，膏浊致[文]病
脾胃为气血生化之源，[章]《素问·阴阳应象大论[来]》言：“清阳出上窍，[自]浊阴出下窍；清阳发腠[证]理，浊阴走五脏：清阳[书]实四支，浊阴归六腑。[报]”脾胃功能受损，清阳[名]不升、浊阴不降、清浊[中]难分，病理产物（浊）[心]不能从正常途径排出体[文]外，一部分随血的化生[章]进入血脉，另一部分与[来]内热搏结转化为膏，积[自]聚于脏腑，如肝、心包[证]、肠等，引起血脂异常[书]、脂肪肝等疾病。
脂肪肝患者多并有肥胖[报]、高血脂，此种疾病患[名]者多为嗜食肥甘所发，[中]肥甘之品易影响脾胃正[心]常运化导致脾胃壅滞，[文]不化精微，精微堆积，[章]则滋生病理之膏浊。膏[来]浊又可进一步影响脾胃[自]肠腑运化功能，从而加[证]重病理膏浊的产生，膏[书]浊积聚于肝，形成脂肪[报]肝。而中焦壅滞，土壅[名]则木郁，影响肝之疏泄[中]，阳气积久化火，以致[心]内热，于脏腑则表现为[文]肝热、胃热、肺热、肠[章]热，或肝胃俱热、胃肠[来]俱热等，形成中满内热[自]的核心病机，促使高血[证]脂、脂肪肝的发生。
二、分阶段论治
从脂肪肝的形成机制考[书]虑，膏脂、酒浊内蕴为[报]其根本病因，而表现为[名]气机郁滞、血脉凝结，[中]积聚形成。而脂肪肝的[心]发展过程，可以简单分[文]为以下三个阶段：
第一阶段：以气郁为表[章]现。
膏浊阻滞气机，至气机[来]不畅，肝失疏泄，临床[自]检查可见血脂高或肥胖[证]症日久，但还未形成脂[书]肪肝或轻度脂肪肝。而[报]根据气郁的寒热虚实转[名]化不同，又有痰热、痰[中]湿、湿热、寒湿、气虚[心]痰阻之区别，应当区别[文]以治之。
这一阶段总的治则宜行[章]气开郁，消膏转浊为主[来]。
以大柴胡汤、四逆散、[自]小陷胸汤、越鞠丸、栀[证]子檗皮汤、茵陈蒿汤等[书]为基本方，而生山楂、[报]红曲、五谷虫、炒麦芽[名]、化橘红、佛手、红花[中]、土茯苓、萆薢、秦皮[心]为消膏转浊的常用药。[文]
其中茵陈，红曲，大黄[章]是脂肪肝常用的消膏调[来]脂，通腑降浊的三味小[自]方。茵陈常用15~4[证]5g，红曲一般用量为[书]15~30g，生大黄[报]为9~15g。
茵陈苦、辛，微寒，归[名]脾、胃、肝、胆经，可[中]清肝胆湿热，退黄疸。[心]仝小林在治疗中重度脂[文]肪肝选用茵陈有两层含[章]义：一是中重度脂肪肝[来]患者由于长期过食肥甘[自]，胃纳太过，容易导致[证]食郁化生内热之象，如[书]胃热、肝热、湿热等，[报]茵陈擅清肝热；二是现[名]代医学证实，茵陈有保[中]肝利胆的作用，中重度[心]脂肪肝患者常伴有肝功[文]能异常，茵陈在清肝热[章]的同时，又可改善肝功[来]能，态靶同调。实验证[自]明茵陈提取物对高脂诱[证]导大鼠有抗脂肪肝作用[书]，显著降低AST和A[报]LT，改善肝脏脂肪病[名]变与胰岛素抵抗。
红曲甘，温，入肝、脾[中]、大肠经，功擅活血化[心]瘀，健脾消食。高脂血[文]症是脂肪肝常见病因之[章]一，控制血脂对改善脂[来]肪肝有着重要意义。仝[自]小林认为，红曲可作为[证]降脂的靶药直接使用，[书]临床常单用红曲分冲化[报]瘀消浊，或配伍山楂，[名]五谷虫，荷叶，绞股蓝[中]，桑叶等健脾化湿，诸[心]药合用共奏消膏降浊之[文]功。红曲为洛伐他汀的[章]主要成分，能减少胆固[来]醇的吸收，利于降低血[自]脂、血压和血糖。研究[证]显示红曲能显著改善大[书]鼠非酒精性脂肪肝炎症[报]反应，保护肝细胞，减[名]轻脂肪性肝炎改变。
生大黄性苦味寒，归脾[中]、胃、大肠、肝、心包[心]经。《神农本草经》言[文]其可“下瘀血…破癥瘕[章]积聚，留饮宿食，荡涤[来]肠胃，推陈致新”。脂[自]肪肝患者体内精微物质[证]堆积，往往伴有便秘。[书]生大黄功擅泻热通便，[报]推陈致新，使体内膏浊[名]下行，经由肠道排出体[中]外，加速人体代谢，可[心]减少膏浊在体内的积聚[文]。
而对浊的治疗，其治法[章]包括两个主要途径：转[来]浊和化浊。
转浊即切断中满内热化[自]生为浊的路径，从根本[证]上阻止浊的生成：
化浊即促进浊邪的转化[书]和分解，加速代谢，以[报]减少浊在体内的积聚，[名]降低血液黏稠度。有痰[中]热宜清热化痰，选用半[心]夏、浙贝母、瓜蒌仁：[文]痰湿宜燥湿化痰，选用[章]陈皮、黄连、黄芩、黄[来]柏、苦参；湿热宜清热[自]化湿，选用茵陈、栀子[证]、苍术、薏苡仁、川楝[书]子、虎杖、香橼；寒湿[报]宜温阳化湿，选用附子[名]、干姜、肉桂；气虚痰[中]阻宜益气健脾化痰，选[心]用白术、茯苓、猪苓。[文]
第二阶段：以气结为表[章]现。
此阶段已经形成有形实[来]邪，肝细胞出现脂肪变[自]性，表现为轻中度脂肪[证]肝。故此阶段当在第一[书]阶段的基础上加强行气[报]、消膏之力，并加强散[名]结之功。
散结又有行气化痰散结[中]、软坚散结、活血散结[心]之不同。
行气化痰散结如浙贝母[文]、夏枯草、香橼、佛手[章]：软坚散结如生牡蛎、[来]鳖甲、龟板、白芍；活[自]血散结如丹参、赤芍、[证]丹皮、酒军、炮甲珠。[书]
第三阶段：以血瘀为表[报]现。
可选用大黄蛰虫丸、抵[名]当汤、桂枝茯苓丸、当[中]归芍药散、桃核承气汤[心]等。
因气郁日久致气结而脂[文]肪沉积，而脂肪沉积超[章]过一定的数量，肝脏体[来]积增大，且沉积日久致[自]肝细胞坏死，正常肝细[证]胞逐渐减少，形成血瘀[书]证候。血又因膏浊而血[报]行缓慢、因气机阻滞而[名]血行不畅，为血瘀之诱[中]因又加重血瘀之证，以[心]此恶性循环。
治疗宜增强行气破血之[文]功、又能生新为佳。行[章]气破血可选用郁金、三[来]棱、莪术、土鳖虫、王[自]不留行、藏红花、水蛭[证]、桃仁；活血生新宜选[书]用丹参、三七。
三、典型病例
患者，男，47岁，2[报]008年3月8日初诊[名]。
患脂肪肝4年余。患者[中]为生意人，平日酒局甚[心]多，常食饮肥甘，酗酒[文]大醉，时右胁肋部胀满[章]隐痛，饮食后胀痛尤甚[来]。确诊为中重度脂肪肝[自]，酒精性肝炎。
刻下症见：右胁肋胀满[证]不适，心中烦闷，纳差[书]，乏力，口苦，晨时干[报]呕，小便黄，大便干。[名]面色黛黑，舌黯红，舌[中]底瘀，苔黄厚腻腐，脉[心]弦数。身高171cm[文]，体重：78kg。检[章]查：肝功能：丙氨酸氨[来]基转移酶（ＡＬＴ）：[自]１０２Ｕ/Ｌ，天冬氨[证]酸氨基转移酶（ＡＳＴ[书]）：７８Ｕ/Ｌ，余正[报]常。肾功能正常。血脂[名]：血清总胆固醇（ＴＣ[中]）：７．６ｍｍｏｌ·[心]/Ｌ，甘油三酯（ＴＧ[文]）：４．２ｍｍｏｌ/[章]Ｌ，高密度脂蛋白（Ｈ[来]ＤＬ）：１．４１ｍｍ[自]ｏｌ/Ｌ，低密度脂蛋[证]白（ＬＤＬ）：３．２[书]２ｍｍｏｌ/Ｌ。肝脏[报]B超示：中重度脂肪肝[名]。
西医诊断：中重度脂肪[中]肝，酒精性肝炎，高脂[心]血症。
中医诊断：肝癖，膏浊[文]内蕴，气机郁滞。
治法：行气开郁，消膏[章]转浊。
大柴胡汤加减。
处方：柴胡9g 黄芩15g半夏12g[来] 枳实12g 酒大黄6g 白芍15g 炙甘草9g郁金30g[自]赤芍30g 生山楂30g 藏红花2g，红曲6g[证]，生姜3片。水煎服，[书]每日1剂。嘱患者戒酒[报]，低脂饮食。
患者以上方为基本方加[名]减服用半年，检查肝脏[中]B超，并与半年前B超[心]比较示：未见明显异常[文]，脂肪肝消失。
肝功正常，血脂仍偏高[章]。为巩固疗效，缓图根[来]治，改上方制水丸，每[自]次9g，每日3次，继[证]续服用。半年后复查血[书]脂正常。嘱患者戒酒，[报]低脂饮食。
解析：
①患者的主症为“右胁[名]肋胀满”，同时“苔黄[中]厚腻腐”为重要体征，[心]又因嗜酒厚味之病史，[文]故可明其病机一嗜酒荤[章]味，久损肝脾，滋生痰[来]湿，化为脂浊，沉伏于[自]肝，肝失疏泄，脂浊难[证]化而久羁于肝，故病脂[书]肪肝。
或致胆气郁遏，泌精无[报]权，可见口苦、干呕等[名]症；或脾失散精，清阳[中]不升，浊阴不降，清浊[心]交织不分，可见呕吐、[文]便秘或腹泻、纳差等症[章]。患者正值中年，体质[来]健壮，酒为湿邪，湿邪[自]伤及中焦脾胃，脾失健[证]运，胃失和降，故而干[书]呕；湿聚日久而生热，[报]湿热上冲清窍而心中烦[名]闷：内热日久，煎熬津[中]液，大便干，湿热走小[心]便则小便黄。
②该患者为中重度脂肪肝，治法宜行气开郁、消膏转浊，并加强其破血逐瘀之功。选用大柴胡汤中柴胡、黄芩开郁清热。现代研究证实，柴胡除舒肝解郁外，有明显的保肝降脂作用；酒军活血逐瘀、泻浊消膏，黄芩、酒大黄配伍清浊降脂、健脾开窍，使脂浊下行二窍；半夏、枳实行气开郁泻浊，生山楂、红曲消膏化浊；半夏、生山楂、枳实、红曲和胃醒脾，燥湿化痰，可开结散痞，降低外源性胆固醇的吸收；白芍柔肝养肝：郁金、赤芍、藏红花破血逐瘀、养血柔肝，增强肝血循环，降低血液黏度，促进脂肪氧化，防止脂肪痰浊沉积于肝，可逆转肝细胞脂肪变性，扶正祛邪兼顾。全方行气疏肝、助脾运化、宣降脂浊，又活血柔肝、养肝护肝。
