原文：

万弼臣，年二十外， 住广东香山

弼臣，黄植庭师第十三[文]世兄也，以事赴省，游[章]于河，荡舟堕水，榜人[来]援起，归寓即病，更医[自]愈重，乃回香山就诊焉[证]。病状，肌肉眼球涕唾[书]皆黄，全身肿胀，胸腹[报]隆起，小腹拘急，小便[名]全无，仰卧不能转侧，[中]气微喘，微热，恶寒甚[心]，重衾不温。诊其脉紧[文]实，舌苔厚而黄黑且干[章]。余曰：黄疸，喻嘉言[来]谓《伤寒论》重外感，[自]《金匮》亦论外感而注[证]重内伤。此病似女劳疸[书]，弼兄既未有室，亦不[报]冶游，病因筵宴应酬，[名]湿热凝滞，感寒饮水，[中]扰乱受惊，劳于事并非[心]劳于女色。经曰：三焦[文]者，中渎之府也，水道[章]出焉。又曰：上焦如雾[来]，中焦如沤，下焦如渎[自]，纯是手少阳温度，一[证]种蒸化水精之象。三焦[书]以油网相连，通于各脏[报]腑，属手少阳，上达肺[名]而下达肾，与足少阳同[中]是转运之枢机。明乎所[心]，则知此症之治法矣。[文]今治中焦，当责在胆与[章]脾，而非先通其上下焦[来]不可，内外并病，因宜[自]表里兼筹。《内经》有[证]“开鬼门，洁净府”之[书]法，是从汗而泄其热于[报]肌表，从下而泄湿于小[名]便。法正适用，而外寒[中]包内热者斯能解矣，茵[心]陈蒿汤主之：茵陈蒿四[文]钱，去栀子，加甘草梢[章]八分，麻黄（开水泡透[来]）二钱，细辛、白芍各[自]钱半，水三碗，煎至碗[证]余，后下大黄二钱，煎[书]作一碗服。治阴黄，既[报]有茵陈附子汤，温脾行[名]水。余治外寒，独不可[中]加麻辛以获汗行水乎？[心]况胸腹俱胀，鼓之如鼓[文]，则膀胱之气郁而胀可[章]知。非通其外，何以通[来]其内乎？加以上微喘，[自]下腹拘急，小便点滴俱[证]无，苦迫难堪。乃研细[书]麝香三分放脐中，炒软[报]葱白数斤，轮流温盖之[名]。服药黄汗渐出，敷药[中]约四五小时，小便点滴[心]出，色黄赤。次日喘止[文]而小便少，前药减麻黄[章]至一钱，细辛七分，大[来]黄后下钱半，服二剂。[自]另取绿豆浸出之芽菜二[证]斤，水三大碗，煎成一[书]碗，服用二次，而脉沉[报]滑，小便略长，胀略消[名]。此药清利，用之小便[中]热闭者，极佳。再仿茵[心]陈五苓散，去桂、术，[文]改用土茵除四钱，二苓[章]各三钱，泽泻二钱，加[来]栀子钱半，甘草梢六分[自]，朴硝一钱，煎服三剂[证]，并用生辣椒小树正根[书]全条煎水（此根温脾行[报]水，明知内热，因堕水[名]祛湿故用之）。又黄皮[中]药根，取大者，长约五[心]寸，斩片蒸水（此根味[文]微苦，气辛，善消胃肠[章]肝胆癖积，与辣椒根俱[来]能治肿胀黄疸），俱加[自]入猪胰子分饮，以助为[证]力。治一星期，能起坐[书]，啜糜粥，胀未尽消，[报]改用韩氏茵陈橘皮汤：[名]土茵陈三钱，广皮一钱[中]，生姜皮八分，法半夏[心]钱半，茯苓皮二钱，加[文]入大腹皮绒三钱，甘草[章]梢八分，栀子、黄柏各[来]钱半，鸡肫皮二钱煎服[自]（此药能化滞，兼消胆[证]砂胃砂）。另每日二次[书]，研细朴硝、烧皂矾各[报]五分，麦芽水送下。西[名]说，肝为腺甚巨，中部[中]附有胆囊，储肝所生之[心]胆汁以助胃消化，病则[文]胆汁过多，流溢于血液[章]诸管，走窜于周身，故[来]发黄疸。观于呕吐与便[自]溺，色有黄黑变化，其[证]说不诬。硝石矾石散，[书]张寿甫先生亦用皂矾，[报]硝石则用火硝，谓矾含[名]有铁质，又俱金味，善[中]理脾湿，并制胆汁之妄[心]行。火硝燥湿力大，胆[文]汁溢于血中，布满周身[章]者，能使降下。余当时[来]未识用火硝，先生于中[自]药多有实验，其说亦自[证]不诬。时治病两旬，胀[书]消黄退，胃纳大强矣，[报]一日食太过量，忽腹胁[名]胀痛，先寒后热，口苦[中]，胃满欲吐，其脉强弦[心]，纯似正疟。余曰：运[文]化窒滞，胆气郁甚而横[章]决，故有此宜转枢少阳[来]胆经，顺达其余邪，法[自]亦不外小柴胡加减也：[证]北柴胡三钱，法夏二钱[书]，酒炒黄芩钱半，甘草[报]八分，红枣三枚，生姜[名]二小片，加广皮八分，[中]麦芽、厚朴、苏梗、鸡[心]肫皮各钱半，煎服三剂[文]。另每日二次，以药胶[章]简装金鸡纳霜，先一分[来]后五厘，开水送下。越[自]三日，乃去姜、枣、黄[证]芩，减柴胡至钱半，加[书]大青叶、木通、滑石各[报]一钱半。十日疟除，治[名]共一月矣，此后运脾安[中]胆，化湿和中，药甚平[心]淡，又一月而诸恙廊清[文]矣。此病治甚烦难，余[章]初不顾独任，不过侥幸[来]获效而已，敢过于自信[自]耶。

翻译：

万弼臣，是黄植庭老师[证]的十三公子，二十多岁[书]，住在广东香山。因为[报]到省城广州办事，游船[名]时不慎落水，被人救起[中]后，回到住所就发病了[心]，看了几个医生，非但[文]没有好转，反而越来越[章]重，于是回到香山治疗[来]。他的病状是：肌肤巩[自]膜鼻涕口水皆黄染，全[证]身肿胀，胸腹隆起，小[书]腹拘急，没有小便，仰[报]卧不能转侧，轻微喘促[名]，低热，恶寒明显，脉[中]象紧实，舌苔黄黑干厚[心]。喻嘉言认为，黄疸在[文]《伤寒论》以外感立论[章]，在《金匮》则认为黄[来]疸虽有外感因素，但更[自]注重内伤。本病类似“[证]女劳疸”，但弼臣兄还[书]没有家室，也没有冶游[报]史，因此可排除“女劳[名]疸”，考虑其病是因为[中]应酬较多导致湿热停滞[心]，随后又感受寒邪，扰[文]乱受惊。《内经》认为[章]三焦为决渎之官，是水[来]湿排出的通道。《内经[自]》还认为，上焦如“雾[证]”一样布散精微物质，[书]中焦如“沤”一样消化[报]吸收水谷精微，下焦如[名]水沟一样排出水湿。本[中]病考虑为手少阳郁热，[心]热蒸湿聚。三焦属手少[文]阳，通达各脏腑，上通[章]于肺而下达于肾，与足[来]少阳同是气水转运的枢[自]机，明白这个道理，就[证]知道治疗方法了。现治[书]中焦，应当调理胆与脾[报]，而非宣上焦通下焦。[名]内外同病，宜表里同治[中]，《内经》有“开鬼门[心]，洁净府”的治法，“[文]开鬼门”是通过发汗而[章]从肌表泄其热，“洁净[来]府”是通过利尿而从膀[自]胱利其湿。如果治法得[证]当，外寒内热证就可以[书]消除了，方用茵陈蒿汤[报]：茵陈蒿四钱，去栀子[名]，加甘草八分，麻黄（[中]开水泡透）二钱，细辛[心]、白芍各一钱半，用水[文]三碗，煎至一碗左右，[章]后下大黄二钱，最后煎[来]成一碗内服。茵陈附子[自]汤治疗黄疸，具有温脾[证]行水的作用。我治疗寒[书]湿证，通常加麻黄、细[报]辛以发汗利湿。患者胸[名]腹倶胀，叩之如鼓，是[中]由于膀胱气化不利，郁[心]胀所致。患者微喘，小[文]腹拘急难受，一点尿也[章]没有。用细麝香三分，[来]放在脐中。另外，炒软[自]葱白数斤，轮流盖住腹[证]部，以温敷肚脐。服药[书]后黄汗渐出，敷药大约[报]四五小时后，小便也点[名]滴排出，尿色黄赤。第[中]二天就没有气喘了，但[心]小便量还是不多。调整[文]一下方药，前方中麻黄[章]减至一钱，细辛七分，[来]大黄后下钱半，服二剂[自]。另取绿豆芽二斤，加[证]水三大碗，煎成一碗，[书]日服二次。服药后脉象[报]转沉滑，小便量稍微增[名]加，肿胀稍有减轻。此[中]药以清利为主，用在热[心]闭型小便困难，效果是[文]极好的。随后用茵陈五[章]苓散，去桂枝、白术，[来]改用土茵除四钱，茯苓[自]、猪苓各三钱，泽泻二[证]钱，加栀子一钱半，甘[书]草稍六分，朴硝一钱，[报]煎服三剂，并用生辣椒[名]树根煎水（根据温脾行[中]水之法，该患者虽有内[心]热，用此树根是取其祛[文]湿之用），加入黄皮树[章]根，长约五寸，切片煮[来]水（此树根味微苦气辛[自]，善于消胃肠肝胆积滞[证]，与辣椒根都能治肿胀[书]黄疸）。再加入猪胰子[报]煎煮（即猪胰脏，又称[名]猪横利）以助药力。用[中]药一周，能够坐起。喝[心]粥后还有轻微腹胀，于[文]是改用韩氏茵陈橘皮汤[章]：土茵陈三钱，广皮一[来]钱，生姜皮八分，法半[自]夏钱半，茯苓皮二钱，[证]加入大腹皮绒三钱，甘[书]草梢八分，栀子、黄柏[报]各一钱半，鸡肫皮二钱[名]煎服（即鸡内金，此药[中]能消食化滞，兼消胆砂[心]胃砂）。另外，每日二[文]次，研细朴硝、烧石矾[章]各五分，用麦芽水送下[来]。西医认为，肝脏体积[自]很大，中间附有一胆囊[证]，肝脏分泌的胆汁储存[书]于胆囊之中，胆汁能助[报]胃消化。如果胆汁过多[名]，溢出胆管而随血液流[中]窜于全身，就会出现黄[心]疸，呕吐，小便颜色深[文]黄等症，这种说法不假[章]。对于硝石矾石散，其[来]中的矾石张寿甫先生（[自]即张锡纯）也用皂矾，[证]硝石则用火硝。张寿甫[书]先生认为矾石含有铁质[报]，俱备“金”的属性，[名]善理脾湿，能制约胆汁[中]妄行；火硝燥湿力大，[心]胆汁溢于血中，布满周[文]身的者，火硝能使其敛[章]降。我当时不认识火硝[来]的功用，张寿甫先生常[自]用此药于临床，他的经[证]验应该是可信的。治疗[书]约二十天后，腹胀消，[报]黄疸退，胃纳改善。有[名]一次患者大量进食后，[中]又出现腹胁胀痛，先恶[心]寒后发热，口苦，胃脘[文]胀满，恶心欲吐，脉强[章]弦，类似“正疟”。我[来]认为是胆气犯脾所致，[自]胆气郁滞，脾运失司，[证]故宜转枢少阳，药用小[书]柴胡加减：北柴胡三钱[报]，法夏二钱，酒炒黄芩[名]一钱半，甘草八分，红[中]枣三枚，生姜二小片，[心]加广橘皮八分，麦芽、[文]厚朴、苏梗、鸡内金各[章]一钱半，煎服三剂；另[来]每日二次，以药用胶囊[自]装金鸡纳霜，先用一分[证]，后减为五厘，开水送[书]服。用药三日后，去姜[报]、枣、黄芩，减柴胡至[名]一钱半，加大青叶、木[中]通、滑石各一钱半，十[心]日后寒热消退了。用药[文]一月，随后以运脾安胆[章]、化湿和中善后，药性[来]甚为平和。再过一个月[自]，才完全痊愈。本病治[证]疗艰难，能最后治愈，[书]也是侥幸获效而已。

按语：

1* 辨证方面：患者落水受[报]寒，随后出现肌肤巩膜[名]鼻涕口水皆黄染，全身[中]肿胀，胸腹隆起，小腹[心]拘急，没有小便，仰卧[文]不能转侧，轻微喘促，[章]低热，恶寒明显，脉象[来]紧实，舌苔黄黑干厚。[自]排除女劳疸，考虑其病[证]是因应酬较多，湿热内[书]停在先，感受寒邪在后[报]，病机为少阳郁热，热[名]蒸湿聚。

2* 治疗方面：本案治疗艰[中]难，用过多条方剂。先[心]用茵陈蒿汤加麻黄，并[文]用麝香和葱白温敷肚脐[章]，药后汗尿微出，症状[来]稍减。后用茵陈五苓散[自]去桂枝、白术，加栀子[证]、甘草梢、朴硝，症状[书]逐渐改善，精神好转，[报]但稍有腹胀，于是改用[名]韩氏茵陈橘皮汤加大腹[中]皮、鸡内金，还用麦芽[心]水送服朴硝、烧石矾末[文]，以行气、消食、化滞[章]。症状逐渐好转后，因[来]患者大量进食，又出现[自]腹胁胀痛、寒热口苦等[证]症，用小柴胡加减，症[书]状消退。最后以运脾安[报]胆、化湿和中善后。因[名]患者饮食不节，病症曾[中]一度反复，前后历时二[心]月才愈，治疗过程可谓[文]艰辛曲折。

3* 本案特色：一是用茵陈蒿汤加麻黄以退黄，开表、利尿、通腑并用，三管齐下，使邪有去路。二是用本地药材，即平时很少入药的生辣椒树根和黄皮树根，既能消胃肠肝胆积滞，又能治肿胀黄疸。三是用猪横利以助药力。猪横利有健脾胃、助消化、去湿气的功效，至今仍是中山人常用的药膳食材。四是善用外治法以助内服，用细麝香和炒葱白温敷肚脐，温脾通络以祛湿消滞。