鼻鼽属于临床常见病、难治病，相当于西医变态反应性鼻炎。历代文献对其均有认识，《素问·气交变大论》即有“鼽嚏”的论述。《刘完素六书》曰：“鼽者，鼻出清涕也。”《景岳全书》云：“窒塞者，谓之鼽。”鼻鼽病因多责于肺、脾 、肾三脏虚损，病机寒热虚实各有表现，治疗上标本兼顾，攻补并用，内外结合。笔者经过多年临证观察，认为鼻鼽以虚寒型多见，宜尊《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”之理，从温法论治。
虚寒型鼻鼽的病因病机[文]
虚寒型鼻鼽大多因肺、[章]脾、肾三脏素体虚损，[来]风寒之邪乘虚入侵而引[自]发，病理产物是鼻膜清[证]稀样分泌物，属痰饮范[书]畴。
素体虚寒当为本
鼻鼽患者大多先天禀赋[报]不足，临床表现为肺、[名]脾、肾三脏不同程度的[中]虚损。笔者根据临床所[心]见病例分析，认为鼻鼽[文]患者多表现出三大特征[章]：一是易感风寒。无论[来]大人，小孩均较常人容[自]易感冒，适应气候变化[证]能力差。其中许多患者[书]一旦感冒，则经久难愈[报]，甚至伴有咳嗽、鼻衄[名]、哮喘等他症。二是肤[中]色偏白。此类患者多数[心]肤色“白净”，面白少[文]华。三是形寒肢冷。患[章]者常诉夜间久卧足难暖[来]和，怕吹冷风，冬天比[自]常人畏冷，喜热饮热食[证]，遇冷水敏感等。查：[书]舌胖，边有齿痕，色淡[报]白，苔白腻，脉细弱。[名]所有症状体征均体现出[中]一派虚寒之象。
肺寒是标，实为肺气虚[心]之故。石寿棠《医原》[文]认识到“金水之质，其[章]人肥白，多属气虚。”[来]而深究其先天体质因素[自]，必涉及多脏虚损，尤[证]以脾、肾虚损为主。体[书]质辨识轻者当属气虚质[报]，甚者当属阳虚质。关[名]于气虚质《幼科发挥》[中]有精辟证述：“子于父[心]母，一体而分，如受肺[文]之气为皮毛，肺气不足[章]，则皮脆薄祛寒，毛发[来]不生；受心之气为血脉[自]，心气不足，则血气不[证]华色，而无光彩；受脾[书]之气为肉，脾气不足，[报]则肌肉不生，手足如削[名]；受肝之气为筋，肝之[中]气不足，则筋不束骨。[心]”《医理辑要》中也讲[文]：“易风为病者，表气[章]素虚。”
关于阳虚质，《素问·[来]调经论》提出“阳虚则[自]外寒”的论点。鼻鼽之[证]清涕，喷嚏，鼻塞即为[书]外寒的表现。《医理辑[报]要》更清晰的指出：“[名]易寒为病者，阳气素虚[中]。”
虚寒质鼻鼽三大临床特[心]征实质上是脾肾气虚，[文]甚者为脾肾阳虚的具体[章]反应，病位在肺脏和鼻[来]道，故肺虚寒鼻冷则成[自]为必然。
风寒袭表为外因
肺气虚，卫表不固，鼻[证]窍肌膜失守，风寒之邪[书]乘虚侵入，宣降失司，[报]寒凝津聚，故见喷嚏、[名]鼻痒、清涕、鼻塞。故[中]《证治要诀》认为：“[心]清涕者，脑冷肺寒所致[文]。”
脾虚失运，水液不化，[章]母病及子，致肺生饮。[来]鼻为肺窍，清阳不升，[自]浊阴不降，则生寒饮，[证]实为“脾为生痰之源，[书]肺为贮痰之器”之理。[报]
气之根在肾，肾虚摄纳[名]无权，气不归元，阳气[中]耗散，必然致肺脾气虚[心]。故《素问·宣明五气[文]论》曰：“肾为欠，为[章]嚏。”
温法论治
理论依据
《金匮要略·痰饮咳嗽[来]病脉证并治第十二》指[自]出：“病痰饮者，当以[证]温药和之。”鼻鼽发病[书]所产生的鼻道分泌物亦[报]属痰饮范畴。虚寒型患[名]者分泌物呈清稀样，故[中]为寒饮。寒饮得寒则聚[心]，遇阳则行，得温则化[文]。故用温法振奋脾肾之[章]阳，温补肺寒之虚，使[来]腠理开发，鼻窍通达，[自]寒饮可清。《温热论》[证]也指出：“如面色晄白[书]者，需要顾其阳气，湿[报]甚则阳微也。”
“和之”不是“补之”[名]，一味滋补，必有闭门[中]留寇之嫌。温当稍缓，[心]切勿太过，故《金匮要[文]略方论本义》曰：“言[章]和之，则不专事温补，[来]即有行消之品。”笔者[自]体会遣方用药当标本兼[证]治，攻补并用，把握肺[书]、脾、肾三脏虚损偏重[报]，区分病变的不同时期[名]而施治。
分期施治
虚寒型鼻鼽发病转归大[中]致可分为急发期、缓解[心]期和稳定期。依据分期[文]辨证论治可有的放矢。[章]
急发期病变部位在肺，[来]症状体征明显，当以治[自]标为主，以温肺益气、[证]祛风通窍为治法，方用[书]温肺止流丹加减。温肺[报]止流丹源自《辨证录》[名]，药物组成是诃子、甘[中]草、桔梗、鱼脑石、荆[心]芥、细辛、人参。方中[文]人参、细辛温肺益气为[章]君；诃子敛肺固津，荆[来]芥温肺祛风散寒为臣，[自]桔梗、鱼脑石散结排浊[证]为佐，甘草调和诸药为[书]使。合而用之，有温肺[报]益气，散邪通窍之功。[名]风寒表证重者，可酌加[中]苍耳子、白芷、防风等[心]以助祛风散寒通窍。鼻[文]痒明显者，可重用蝉蜕[章]。欲强化补益肺气之力[来]，可加黄芪、白术。
缓解期症状体征平稳，[自]但未完全恢复，病变部[证]位重点在脾，当标本同[书]治，以温阳化饮为治法[报]，方用《金匮要略》苓[名]桂术甘汤或苓甘五味姜[中]辛汤加减。苓桂术甘汤[心]以甘淡之茯苓为君药，[文]《神农本草经》谓茯苓[章]：“主胸胁逆气，忧恚[来]，惊邪，恐悸，心下结[自]痛，寒热烦满咳逆，口[证]焦舌干，利小便。”本[书]方可健脾利水，渗湿化[报]饮治鼻鼽，既消饮治标[名]，又健脾治本。饮为阴[中]邪，当温而化之，故臣[心]以辛温之桂枝温阳降冲[文]。《长沙药解》言桂枝[章]能“升清阳之脱陷，降[来]浊阴之冲逆。”桂枝与[自]茯苓合用，既温阳化饮[证]，又化气以资利水，苓[书]桂配伍，一利一温，通[报]阳化气，利湿化饮，对[名]于鼻鼽寒饮留滞鼻道者[中]，实有温化渗利之功。[心]湿源于脾，脾阳不振，[文]湿从中生，故佐以白术[章]助脾运化，痰饮自除。[来]佐使甘草，一为调和诸[自]药，益气和中，一为复[证]脾胃升降转输之权。笔[书]者认为寒气明显且有哮[报]喘者用苓甘五味姜辛汤[名]更佳。方中干姜、细辛[中]合用，张仲景之意旨在[心]温肺化饮。《神农本草[文]经》言：“干姜主胸满[章]，细辛主咳逆。”干姜[来]以温化之力强，细辛以[自]温散之功优，二者合用[证]正应“温药和之”之本[书]义。五味子酸收，与细[报]辛相配，有助于肺司开[名]阖之权，使饮无处伏匿[中]。佐以茯苓，健脾渗湿[心]，以治生痰之源。使以[文]甘草，润肺和中，调和[章]诸药。此方实属小青龙[来]汤之变法，鼻鼽缓解期[自]几无表证，故一般不必[证]解表，专于化饮即可。[书]
稳定期症状已暂时得到[报]控制，但脾肾气虚，甚[名]至脾肾阳虚之虚寒体质[中]犹存，病变部位重点在[心]肾，当以治本为主。以[文]补肾健脾为治法，辅以[章]温肺，方用肾气丸加减[来]。《金匮要略》言：“[自]短气有微饮，当以小便[证]去之，苓桂术甘汤主之[书]，肾气丸亦主之。”经[报]文隐含分期辨证论治之[名]意。虚寒型鼻鼽无论肺[中]寒还是脾虚，究其根还[心]在肾。肾阳不足虽愈而[文]复发。故稳定期不可万[章]事大吉，应抓住机遇，[来]重在温补肾阳治本。肾[自]气丸并非纯补肾阳的滋[证]腻之方，药物配伍补泻[书]并重。笔者体会其中桂[报]枝尤为关键，有通阳化[名]气之功，充分体现温化[中]调和之理，切勿改用肉[心]桂。服用时间以睡前为[文]佳。
临床验案
温肺止流丹治急性鼻鼽[章]案
郑某，男，19岁，大[来]一学生，中长跑运动员[自]。因晨起训练遇寒风，[证]反复发作喷嚏，鼻痒，[书]鼻塞，流大量清涕不止[报]5天。
首诊：自诉5天前因天[名]气突然转凉，晨起训练[中]不适，喷嚏频发，鼻痒[心]，清涕不止。自服姜糖[文]水稍有缓解。以后连续[章]4个早晨训练时都有发[来]作，且明显加重，被迫[自]中止训练。患者面色?[证]白，四肢不温。因夜间[书]咳嗽，鼻部皮肤反复多[报]次揉擦而红肿。查：下[名]鼻甲水肿明显，大量清[中]稀样分泌物充满下鼻道[心]，扁桃体II°肿大，[文]咽后壁稍红。舌淡苔白[章]腻，脉紧。诉为首次发[来]病，从前只有鼻痒，无[自]鼻涕增多。
辨证为风寒犯肺，饮停[证]鼻窍。虚寒外感鼻鼽之[书]急发期。当用温肺散寒[报]，利水消肿之发，方用[名]温肺止流丹加味。
处方：太子参20克，[中]荆芥10克，诃子6克[心]，细辛10克，鱼脑石[文]10克，苏叶30克。[章]3剂。
二诊：清涕已消，仍有[来]鼻痒，偶有咳嗽。舌淡[自]，苔薄白，脉细。此乃[证]寒气已去，风邪犹存，[书]故原方去苏叶，加蝉衣[报]30克。5剂。服完药[名]后电话告知清涕、鼻痒[中]全消。
三诊：1个月后来门诊[心]复查，症状全部消失，[文]鼻黏膜未见水肿。舌淡[章]红，苔少，脉沉细。诉[来]前天顺利参加了比赛，[自]状态佳，痊愈。
温法调治阳虚体质鼻鼽[证]案
姜某，女，46岁，教[书]师。过敏性鼻炎病史2[报]0年。自诉20年前产[名]后开始畏冷明显加重，[中]多次服中药，时好时差[心]，每次遇天气变冷或吹[文]冷空调后立即出现鼻痒[章]，喷嚏，流大量清涕。[来]每年服大量抗过敏西药[自]，仍未彻底根治。曾伴[证]发过两次哮喘。中医体[书]质辨证为阳虚体质。
首诊：鼻痒，清涕复发[报]3天。双下肢畏冷。查[名]：鼻黏膜苍白，水肿明[中]显，可见大量清稀样分[心]泌物。面色晄白，纳呆[文]，乏力，夜尿多。舌淡[章]胖，边有齿痕，苔白腻[来]，脉沉细。辨证为脾肾[自]阳虚之鼻鼽缓解期，以[证]健脾益气，温化水饮为[书]治法。方用苓甘五味姜[报]辛汤原方治疗。
处方：云苓30克 ，五味子10克，白术[名]30克，细辛10克，[中]生姜10克，甘草5克[心]。7剂。
二诊：10天后复诊。[文]鼻痒止，清涕无，但仍[章]畏冷明显，夜间腰冷，[来]查：鼻黏膜苍白，水肿[自]不明显，中道内仍可见[证]少量白色黏性分泌物。[书]舌淡，苔薄白，脉细弱[报]。病情已基本控制。辨[名]证为脾肾阳虚之鼻鼽稳[中]定期，当以温补脾肾，[心]佐以温肺为治法。方用[文]肾气丸加味。并嘱冬至[章]后早晨服三膏甜酒冲蛋[来]。
处方：制附子6克，桂[自]枝12克，山茱萸10[证]克，熟地10克，细辛[书]10克，白术20克，[报]泽泻10克，丹皮10[名]克，淮山药10克，大[中]枣5枚。15剂。
三诊：5个月后复查，[心]二诊服药后因夜间受凉[文]发作鼻痒1次，但无清[章]涕，以后长时间内无发[来]作，查：鼻黏膜淡红，[自]鼻道内无分泌物，痊愈[证]。
（王大海 湖南中医药大学）
