姓名：吴某，女，51岁，2021年4月29日首诊。

主诉：睡眠差4年

现病史：4 年前胰腺癌切除术后出[文]现睡眠差，表现为难入[章]睡，睡眠浅，容易醒，[来]醒后难入睡，胃纳可，[自]二便调。

既往史：4年前在外院[证]行腹腔镜下胰腺癌切除[书]术。

体格检查：体瘦，手心[报]灼热。舌红，脉细。

中医诊断：不寐　证型：肝阴亏虚

西医诊断：睡眠障碍；[名]胰腺癌术后；更年期综[中]合征

方药：酸枣仁汤合百合[心]地黄汤

茯苓15克甘草片5克[文] 制远志10克石菖蒲1[章]0克川芎5克 炒酸枣仁30克知母1[来]0克 地黄20克百合30克[自]

7 剂，每天1剂，水煎温[证]服，每天2次

2021年5月10日[书] 复诊：

难入睡、睡眠浅、容易[报]醒好转，胃纳好，二便[名]调。舌红，脉细。自觉[中]精神状态明显好转。守[心]上方续服善后。

跟师体会

酸枣仁汤见于《金匮要[文]略·血痹虚劳病脉证并[章]治》篇：“虚劳虚烦不[来]得眠，酸枣仁汤主之。[自]”酸枣仁汤方中重用酸[证]枣仁，敛肝阴补肝体，[书]川芎疏肝气活肝血，二[报]药合用一补一泻，调理[名]肝之气血；知母凉润，[中]清热养阴；甘草益脾和[心]中，茯苓宁心健脾，共[文]奏培土荣木。由此可见[章]，酸枣仁汤证的关键在[来]于肝之阴血不足，肝血[自]虚亏，肝失濡养，母病[证]及子，虚火扰心，故虚[书]烦不得眠。因肝阴血不[报]足，不能舍魂，因此睡[名]眠浅、容易醒；血虚不[中]能上濡头面诸窍，故有[心]头晕目眩及咽干口燥等[文]症。舌红，脉弦细，为[章]肝阴血不足之佐证。酸[来]枣仁汤寓清于补，共奏[自]养血安神、清热除烦之[证]功。合用百合地黄汤加[书]强养阴清心安神之功。[报]

《素问·上古天真论》[名]:“女子七岁……二七[中]而天癸至……七七，任[心]脉虚，太冲脉衰少，天[文]癸竭，地道不通，故形[章]坏而无子也。”本例患[来]者为绝经期前后妇女，[自]“任脉虚，太冲脉衰少[证]”，已经到了肝肾不足[书]、冲任亏虚、天癸渐绝[报]的状态，加之行胰腺癌[名]术后，正气受损，气血[中]不足，表现为难入睡、[心]睡眠浅、容易醒，同时[文]伴有手心热、舌红、脉[章]细之肝血不足症状。赖[来]海标老师临证抓住病症[自]所在，以酸枣仁汤合百[证]合地黄汤为主方，患者[书]用药即感觉通体舒张、[报]睡眠改善。一周即有效[名]，药已中的，故守方续[中]服。

赖海标按：

酸枣仁汤主治肝血不足[心]，虚热内扰证，具有养[文]血安神，清热除烦的功[章]效。酸枣仁汤证辨证的[来]关键是“虚烦不得眠”[自]，何谓虚烦？阴虚内热[证]所生之烦也，非实热证[书]。肝血不足，肝不舍魂[报]；虚热内扰，热扰心神[名]，故出现睡眠差，可表[中]现为入睡难，睡不熟，[心]容易醒，梦多，心烦，[文]易怒等症。

本证应与栀子豉汤证的[章]“虚烦不得眠”相鉴别[来]。栀子豉汤出自《伤寒[自]论》，具有清热除烦，[证]宣发郁热的功效，主治[书]热郁胸膈证，症见身热[报]心烦，虚烦不得眠，或[名]心中懊怀，反复颠倒，[中]或心中窒，或心中结痛[心]，舌红苔微黄，脉数等[文]。栀子豉汤证的“虚烦[章]”，是指热邪未与有形[来]之邪（如痰、湿、瘀等[自]）相结，故曰“虚烦”[证]，为火郁证，火当清之[书]，郁当发之。方中栀子[报]味苦性寒，泄热除烦，[名]降中有宣；香豉体清气[中]寒，升散调中，宣中有[心]降，二药相合，共奏清[文]热除烦之功。

天王补心丹与酸枣仁汤作用功效和适应症相似，也具有滋阴清热，养血安神的功效，主治阴虚血少，神志不安证。两方证有何区别？天王补心丹滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼顾，心肾同治，但以补心治本为主，临床应用以心悸失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数为辨证要点。而酸枣仁汤作用于心肝血虚，侧重于肝血不足，主治肝阴肝血不足所致的虚热内扰证，具有养血安神，清热除烦的功效，临床应用以虚烦失眠，咽干口燥，性情急躁，舌红，脉弦细为辨证要点。