李某，女，62岁，入院时间：2022年9月18日14:35
主诉：右侧乳腺癌术后[文]5年余，骨髓异常增生[章]综合征2月余，头晕乏[来]力1周余。
现病史：患者2016[自]年10月体检发现右侧[证]乳腺肿物，病理诊断：[书]浸润性癌，于天津总医[报]院行手术及化疗。2个[名]月前因头晕乏力就诊，[中]在我院及市内某医院住[心]院治疗，考虑骨髓异常[文]增生综合征(TP53[章]突变阳性)；化疗后出[来]现骨髓抑制、肺部感染[自]、消化道出血、继发性[证]皮质醇低下等，给予输[书]血、升白、升血小板等[报]对症处理，治疗效果不[名]佳，患者自动出院。因[中]头晕乏力明显，考虑病[心]不久矣，由急诊以“骨[文]髓异常增生综合征”收[章]入综合一科治疗。
刻下见：患者神清，精[来]神极度疲倦，平卧在病[自]床，头晕、乏力，生活[证]不能自主，头部及躯干[书]部满布大片皮疹，心悸[报]，咳嗽咳少量白痰，无[名]血丝，无胸闷胸痛，无[中]腹胀腹泻，无发热，微[心]恶寒，无冷汗出，无头[文]痛，无尿频、尿痛、血[章]尿，无耳鸣耳聋，无口[来]干口苦，纳眠差，二便[自]调。舌淡红、苔黄厚腐[证]，脉沉细。近期体重减[书]轻5公斤。
辅助检查：见表1
西医诊断：1* 骨髓增生异常综合征 2* 化疗后骨髓抑制 3* 右侧乳腺浸润性导管癌[报]术后 4*肺部感染5*乳腺[名]癌综合治疗后 6*卵巢囊肿术后 7* 继发性皮质醇低下 8* 肝功能不全
中医诊断：虚劳
证型：湿热毒盛 脾肾亏虚
治疗方案：
西医治疗：给予保护性[中]隔离。并予升白细胞、[心]血小板对症处理。予亚[文]胺培南西斯他丁针抗感[章]染治疗。输注1U血小[来]板、2U悬浮红细胞。[自]
中医治则：标本兼治，[证]攻补兼施
中药方一：以清热化湿[书]、凉血解毒为主，以三[报]仁汤、麻黄连翘赤小豆[名]汤合犀角地黄汤加减：[中]
燀苦杏仁10克 豆蔻10克
薏苡仁30克 姜厚朴5克
通草10克淡竹叶10[心]克
火炭母20克 广藿香15克
佩兰10克桔梗10克[文]
连翘15克麻黄5克
桑白皮15克淡豆豉1[章]0克
水牛角30克赤芍10[来]克
牡丹皮5克茜草10克[自]
中药方二：患者正虚为[证]其根本，故另以补中益[书]气，补血养血，健脾去[报]湿为法，方用补中益气[名]汤合当归补血汤加减：[中]
黄芪60克 北柴胡10克
白术10克 炙甘草10克
蒸陈皮10克当归10[心]克
太子参20克 红参片10克
茯苓30克薏苡仁30[文]克
土茯苓30克 广藿香15克
佩兰15克
煎服法：以上方一和方[章]二，每天上下午各1剂[来]，水煎服，共3天。
每日查房，患者精神状[自]态日渐好转，9月22[证]日患者黄腐厚舌苔转为[书]光红无苔，舌暗红稍胖[报]大，考虑患者湿热已去[名]，以气血不足和脾肾亏[中]虚为主，故以补中益气[心]汤合六味地黄汤加减拟[文]方：
黄芪60克 北柴胡5克
白术10克 炙甘草10克
蒸陈皮10克当归20[章]克
太子参20克 红参片10克
茯苓20克赤芍10克[来]
白芍10克丹参10克[自]
熟地黄10克山药30[证]克
泽泻10克 牡丹皮10克
仙鹤草30克升麻10[书]克
茜草10克荆芥穗10[报]克
水煎服，每日1剂。
病情较前好转。停告病[名]重、一级护理及保护性[中]隔离。其他治疗基本同[心]前。隔日复查血常规等[文]指标，除了入院当日输[章]血外，其余时间未再用[来]血制品。9月28日病[自]情稳定出院。医患皆大[证]欢喜。
临证体会：
患者在外院已经宣布无[书]治疗价值，家属也深知[报]人财两空的结局。在没[名]有希望情况下，到我科[中]临终治疗。无论是医护[心]、患者及家属，都没有[文]预料到患者目前的治疗[章]效果。由此，笔者反思[来]此例治疗思路以获取更[自]多临证经验。
1*患者入住我科时，[证]神志虽清，但精神萎靡[书]，不能自行起床及日常[报]活动，处于极度虚弱状[名]态。西医诊断清楚，治[中]疗方案明确，如再给予[心]化疗，患者正气亏虚，[文]无力承受化疗带来的副[章]反应，不能顺利完成化[来]疗。因此，治疗上应补[自]益正气为当务之急，即[证]所谓“正气存内、邪不[书]可干”，需要尽快恢复[报]患者体力才是根本。
四诊合参，患者虽是正[名]气亏虚之本，然舌苔黄[中]厚腐，考虑久病大病、[心]大量使用化疗药物、抗[文]生素、血制品，并在治[章]疗期间出现消化道出血[来]等，患者脾胃损伤、邪[自]毒瘀热内侵，从而导致[证]湿热毒邪内蕴。家属诉[书]在外院自动出院接回家[报]途中，因患者自觉身热[名]，开车窗受风后出现头[中]部及躯干满布大片红色[心]皮疹，此证更加验证邪[文]毒瘀热存在，故先以清[章]热化湿、凉血解毒为主[来]，方用三仁汤宣上、畅[自]中、渗下，通利三焦，[证]麻黄连翘赤小豆汤开宣[书]肺气、清热利湿，犀角[报]地黄汤清热凉血解毒。[名]三剂药后患者舌苔迅速[中]干净，皮疹也逐渐消褪[心]，邪去正虚，疾病正虚[文]的本质暴露的一览无余[章]。
2*久病、手术、化疗[来]药物、情绪不良、精神[自]压力大等是导致脾肾之[证]阴阳俱虚的病因，故患[书]者精神极度疲倦，头晕[报]，乏力，纳差，舌淡红[名]、无苔，脉沉细，体重[中]下降明显。肾为先天之[心]本，贮藏五脏六腑之精[文]气，肾主骨生髓，肾藏[章]精化血。《灵枢·经脉[来]》有云：“人始生，先[自]成精，精成而后脑髓生[证]??。”肾精损耗，精[书]不化血，出现气虚、血[报]虚、髓海空虚等。《景[名]岳全书》云：“血者水[中]谷之精气也，源源而来[心]，而实生化于脾。”中[文]焦脾胃受纳运化饮食水[章]谷，吸取其中的精微物[来]质，变化而成红色的血[自]液。《脾胃论》指出：[证]“内伤脾胃，百病由生[书]”。故补益脾肾、补益[报]先后天之本是治疗疾病[名]之根本。
3*合方中的当归补血[中]汤又称黄芪当归汤，芪[心]归汤。由黄芪、当归两[文]味药组成，黄芪用量大[章]，为当归的六倍。黄芪[来]甘温纯阳，功擅补气固[自]表，重用该药，取其量[证]大力宏，以急固行将散[书]亡之阳气，浮阳若得挽[报]回，则诸危殆之候可缓[名]，此即“有形之血不能[中]速生，无形之气所当急[心]固”之理，且其补气亦[文]助生血之功，使阳生阴[章]长，气旺血充。本合方[来]中另加红参，也有此义[自]。当归养血和营，补虚[证]治本为臣，得黄芪生血[书]之助，使阴血渐充。
4*脾主运化，胃主受[报]纳，二者同居中焦，以[名]消化水谷，摄取精微而[中]营养五脏六腑、四肢百[心]骸。脾胃健运，则精力[文]旺盛，气血充沛，故称[章]之为“后天之本，营卫[来]气血生化之源”。补中[自]益气汤为补气升阳，甘[证]温除热的代表方，临床[书]见有脾胃虚弱，清阳不[报]升或中气下陷，或长期[名]发热的任何一个症状或[中]体征，并伴体倦乏力，[心]面色萎黄，舌淡脉弱等[文]脾胃气虚征象可使用本[章]方。
5*世间万物阴与阳的[来]关系，无论是五脏还是[自]髓脑，体阴与用阳之间[证]既对立相反、性质不同[书]，又互根互用、密切联[报]系的关系。体阴是用阳[名]的物质基础。脏腑形体[中]本质的稳定，才能保证[心]其生理功能的正常表现[文]，一旦形体本质受到影[章]响或破坏，其生理功能[来]必受到伤害，导致疾病[自]的发生。用阳为体阴的[证]生理病理表现。此例患[书]者使用六味地黄丸补益[报]肾阴，未用附子、干姜[名]、肉桂等大辛大热之品[中]，考虑患者久病、大病[心]，脾肾亏虚，无“体阴[文]”则不能“用阳”，故[章]以六味地黄丸补益肾阴[来]。方中重用熟地黄甘温[自]味厚之品，滋阴补肾、[证] 填精益髓为君药 ；肝肾同源 ，精血相生，肾阴亏虚[书]者，肝血亦必不足 ，故用山茱萸酸温敛涩[报]之品，养肝肾而涩精，[名]酸甘合化，“精不足者[中]，补之以味”，亦为乙[心]癸同治之法。淮山药甘[文]温补益脾阴而固精，脾[章]健运则肾阴生化有源。[来]以上三药同用， 以达三阴并补之功。“[自]古人用补，必兼泻邪，[证]邪去则补乃得力”，为[书]防止补药滋腻敛湿，用[报]泽泻淡渗以宣泄肾中湿[名]浊，牡丹皮苦寒清肝中[中]虚热实火，茯苓甘淡渗[心]脾家之湿。六味药酸甘[文]淡 一炉共冶，三补三泻，[章]有开有合，肝脾肾三阴[来]并治而重在补肾，使肾[自]阴充足，则肾阳有所附[证]。待病情稳定，再少用[书]温阳之品，以免燥热伤[报]阴、扰动火邪。
6*合方中加入大量仙[名]鹤草意在补气止血。仙[中]鹤草苦涩平，归心、肝[心]经，具有收敛止血、止[文]痢、截疟、补虚的功效[章]，适合一切血证。凡是[来]出血，无论寒热虚实、[自]无论哪个部位的出血都[证]可以使用。仙鹤草又称[书]“脱力草”，其补虚功[报]效大于止血。本例患者[名]神疲、乏力、贫血、明[中]显出血倾向，使用仙鹤[心]草尤为合适。
综上所述，本案作为一[文]例个案，确实不具有代[章]表性，临床可重复性不[来]高，但治疗结果值得探[自]讨。本例患者不是单纯[证]中医或者西药的效果，[书]但中药在患者病情稳定[报]、能够顺利出院方面起[名]到至关重要的作用。患[中]者家属诉“自发病以来[心]，从未有过这么久不用[文]输血的”，这已经说明[章]中药作用的客观存在，[来]包括患者全身大片皮疹[自]快速消退等。已经嘱咐[证]患者出院后忌过劳、过[书]食等，预防感冒等。整[报]体观念、辨证论治是中[名]药疗效的关键。中西医[中]是两种诊治疾病方式，[心]正所谓“中医治人，西[文]医治病”，各有千秋，[章]殊途同归。
随访患者，动态监测血常规，三系均稳定。
