张某某，男性，64岁，2018年3月3日初诊。

发病过程：患者于春节[文]前暴饮暴食，作息不规[章]律，突然发病，夜间胸[来]痛如窒、痛彻胸背、不[自]得平卧、大汗淋漓持续[证]约20分钟，含服速效[书]救心丸不效，急救送医[报]院后诊为冠心病心梗，[名]建议即刻施动脉造影术[中]、PTCA术，但患者[心]家属拒绝。

【首诊证候】

刻诊：患者胸闷、痰多[文]、气短，日间胸痛发作[章]2-4次，每次持续约[来]5分钟，含服速效救心[自]丸可缓解。兼见面色紫[证]暗、山根晦暗有横纹、[书]神疲乏力、舌体肥大右[报]歪、舌质淡紫、边有瘀[名]斑、苔白腻，脉滑数、[中]左寸结代。

【辨证论治】

中医诊断：胸痹心痛。[心]

西医诊断：冠心病心肌[文]梗塞。

治法：缘患者饮食不节[章]，损伤脾胃，运化失司[来]，聚湿生痰，痰湿壅塞[自]心之脉络，脉络气血运[证]行不畅，引起胸闷如窒[书]而痛。治宜豁痰祛瘀，[报]宣通脉络。

处方：

栝楼皮15克，薤白3[名]0克，姜半夏15克，[中]陈皮10克，田七10[心]克，丹参30克，当归[文]15克，川芎30克，[章]地龙10克，党参30[来]克，白术30克，茯苓[自]30克，黄芪30克，[证]14剂。每日一剂，水[书]煎服。

嘱其食饮有节，清淡为[报]主，忌食肥甘厚味、酗[名]酒。

【随诊过程】

二诊：2018年3月[中]17日

服上药后未再服硝酸甘[心]油，胸痛大减，胸闷偶[文]发，痰渐减，守上方去[章]田七，加水蛭10克，[来]炙甘草10克，继服1[自]4剂。

治疗效果：罗主任嘱患[证]者忌食膏粱厚味，症状[书]大减后每日以田七10[报]克，红参10克煎水代[名]茶饮，口服通脉地仙丸[中]善后。

经约6个月的治疗，随[心]访患者未再发胸闷胸痛[文]。

【按语】

辩证思路：本例患者形[章]体肥胖、肢体沉重、痰[来]瘀内生、阻滞心脉、胸[自]阳失展、气机不畅，故[证]胸闷刺痛如窒。又察其[书]面色紫暗，山根晦暗、[报]有断横纹，舌歪色紫有[名]瘀斑、苔白腻，脉滑，[中]罗主任辨为心脾气虚，[心]痰瘀内阻之证，属《金[文]匮要略》之栝楼薤白半[章]夏汤证。《金匮要略胸[来]痹心痛短气脉证治第九[自]》第4条：“胸痹不得[证]卧，心痛彻背者，栝楼[书]薤白半夏汤主之”。此[报]患者发病时胸背痛至于[名]胸痛彻背，是痛由心胸[中]牵引到后背，胸阳痹阻[心]，方用栝楼薤白半夏汤[文]以豁痰通阳，合四君子[章]汤以益气健脾；田七、[来]丹参、当归、川芎、地[自]龙活血祛瘀。二诊中患[证]者胸痛大减，上方故去[书]田七，加水蛭以破血逐[报]瘀，炙甘草调和诸药。[名]

诊治经验：罗主任擅长运用栝楼薤白半夏汤证治疗冠心病属心脾气虚，痰瘀内阻证的病人。此时若兼有心虚时常合归脾汤以养心健脾；兼见脾虚时常合四君子汤以健脾益气；兼有肾虚时常合二仙汤以温养肾气；兼有血瘀时常合血府逐瘀汤或田七、丹参、地龙、水蛭等以活血逐淤。用药灵活独到，是在临床实践中根据不同的患者、不同发病时期及病情变化而随症加减，辨证论治，可谓治病必求于本也。