林某，男，时年60岁。

发病过程：2016年[文]首诊治疗，治疗前发热[章]三月余，发热不高，体[来]温每天约37°C-3[自]8°C不等，当地医院[证]查肥达氏试验为副伤寒[书]阳性，经常规应用氯霉[报]素及相关药物无效。自[名]诉3年前有过肠伤寒病[中]史，曾服用氯霉素治愈[心]。

【首诊证候】

症见：自觉形寒怯冷，[文]少气懒言，头晕嗜卧，[章]腰膝酸软，摸其四肢不[来]温，纳少便溏，面色?[自]白，舌质淡胖，有齿痕[证]，苔白润，脉沉细无力[书]。

【辨证论治】

中医诊断：内伤发热。[报]

证型：气虚发热。

治法：益气健脾，甘温[名]除热。

处方：补中益气汤加减[中]。

黄芪30克，炙甘草5[心]克，党参20克，升麻[文]、柴胡各10克，陈皮[章]10克，当归10克，[来]白术15克，桂枝10[自]克，制附子10克（先[证]煎）。水煎服，5剂，[书]每天一剂。

【随诊过程】

二诊：

5剂而热退，症状基本[报]解除，精神也明显好转[名]，四肢仍有乏力，舌质[中]淡，苔白腻。

处方：黄芪30克，炙[心]甘草5克，党参20克[文]，升麻、柴胡各10克[章]，陈皮10克，当归1[来]0克，白术15克，桂[自]枝10克，制附子10[证]克（先煎）。10剂，[书]日一剂，水煎内服。

三诊：

10剂而愈，嘱再用黄[报]芪每次100克，每天[名]一次，水煎内服，连用[中]3月，发热不再复发。[心]

按语：

本例诊断为副伤寒发热[文]，副伤寒是由副伤寒杆[章]菌感染所引起的急性肠[来]道传染性疾病，一般通[自]过粪口途径传播以后，[证]可以经过一段时间的潜[书]伏期，随后出现多种不[报]同的疾病表现形式，发[名]热是副伤寒其临床特点[中]之一。本例发热3月多[心]，这与他的体质有直接[文]的关系，机体素质太差[章]是最重要原因。副伤寒[来]属于中医湿温病范畴。[自]由于素体阳虚者，邪从[证]寒化，病久则耗损气阴[书]，而出现邪去正衰，余[报]邪未净，故发热长期不[名]退。病人一派阳气虚衰[中]征象，正是应用甘温除[心]大热之症。补中益气汤[文]加附桂以助正气,阳气[章]长邪消，故热退。

张景岳曰：“补中益气[来]汤，为东垣独得之心法[自]，本方以升柴助升气，[证]以参术归芪助阳气，此[书]意诚尽善矣。然补阳之[报]义亦有宜否，如治劳倦[名]内伤发热为助阳也，非[中]发汗也，然有不散而散[心]之意，故于劳倦感寒或[文]阳虚痃疟及脾气下陷等[章]证最宜。若全无表邪寒[来]热而中气亏甚者，则升[自]柴大非所宜。盖升柴之[证]味兼苦寒，升柴之性兼[书]疏散，唯有邪者，可升[报]而散之。无邪大虚者，[名]即纯用培补，犹恐不及[中]，再兼疏散，安望成功[心]。”“甘温除大热”是[文]根据《内经》“劳者温[章]之，损者温之”，“温[来]能除大热”以及仲景小[自]建中汤、东垣补中益气[证]汤等“甘温除热”的理[书]论发展而成的。

首提“甘温除大热”为[报]李东垣，他有感于当时[名]医家以外感法治一切发[中]热之证，认为流弊不小[心]，为了补偏救弊，乃著[文]《内外伤辨惑论》以求[章]活人。东垣脾胃之论（[来]包括“甘温除大热”之[自]论）是其毕生研究之成[证]果。李东垣《内外伤辨[书]惑论?饮食劳倦篇》言[报]：“脾胃气虚…则气高[名]而喘，身烦而热，为头[中]痛而渴而脉洪大…然而[心]与外感风寒所得之证颇[文]同而理异。内伤脾胃乃[章]伤其气，外感风寒乃伤[来]其形，伤外为有余，有[自]余者泻之，伤内为不足[证]，不足者补之…《内经[书]》有曰，劳者温之，损[报]者温之，盖温能除大热[名]，大忌苦寒之药泻胃土[中]耳。今立补中益气汤”[心]。甘温确能除热，其所[文]除之热当为内伤发热。[章]李东垣甘温除热所适用[来]的热证主要是由于脾胃[自]受伤、中气受损所导致[证]的气虚发热，在《脾胃[书]论》中记载：“若饮食[报]失节、寒温不适，则脾[名]胃乃伤，喜怒忧恐损耗[中]元气，既脾胃衰，元气[心]不足，而心火独盛”；[文]“脾胃气虚则下流于肾[章]……脾胃之气下流使谷[来]气不得升浮，是春生之[自]气不行，则无阳以护其[证]荣卫，则不任风寒乃生[书]寒热，此皆脾胃之气不[报]足也，然而与外感风寒[名]所得之证颇同而实异。[中]”

（本案编者：谢静玲）