梁某，女，48岁，2022年6月21日首诊。

主诉：入睡困难反复2[文]2年。

现病史：患者22年来[章]入睡困难反复发作，入[来]睡后多梦易醒，平均每[自]晚睡眠时间约3-4小[证]时，白天精神差，脾气[书]暴躁，周身不适。

月经规律。LMP 15/5-2022，[报]3-4天量，有大血块[名]。

既往史：鼻炎

体查：口唇紫暗。舌暗[中]瘀胖大苔白，脉沉紧数[心]。

中医诊断：不寐

证型：瘀血内阻

治法：活血化瘀，养血[文]安神

方药：血府逐瘀汤加减[章]

燀桃仁5克红花5克当[来]归5克 地黄10克川芎5克赤[自]芍5克牛膝10克桔梗[证]10克 北柴胡10克 制枳壳10克甘草片1[书]0克桂枝10克茯苓1[报]5克白芍10克

上方加水800ml，[名]煎至400ml，温服[中]，每天2次，共7剂

2022年7月5日二[心]诊：

仍多梦易醒，但入睡困[文]难好转，每晚睡眠时间[章]约5-6小时，白天精[来]神及周身不适好转，仍[自]脾气暴躁。舌暗瘀胖大[证]苔黄腻，脉沉紧数。L[书]MP 25/6，有大血块。[报]原方加用龙骨先煎30[名]克牡蛎先煎30克，续[中]服7剂。

临证体会

顽固性失眠是指长期持[心]久的难以入睡，频繁或[文]持久的觉醒、早醒，病[章]程超过3个月，且单一[来]药物治疗效果不明显的[自]睡眠障碍。血瘀致病最[证]早见于《黄帝内经》，[书]顽固性失眠迁延日久，[报]病由气分传入血分，循[名]经入络，脉络瘀滞，导[中]致血瘀，瘀血不去，新[心]血不生。血瘀既是造成[文]失眠顽固不愈的重要原[章]因，也是长期失眠的结[来]果。瘀血阻滞，气血运[自]行失畅，卫气出入异常[证]，阴阳失调，故失眠反[书]复不愈。“顽疾多瘀血[报]”，且因久病必虚而致[名]虚实夹杂，缠绵难愈，[中]此时活血化瘀法或可奏[心]效。清王清任最早提出[文]了活血化瘀的方法治疗[章]睡眠疾病，认为“夜睡[来]梦多是瘀血”“夜不安[自]是血府血瘀”。

本例患者失眠日久，入[证]睡困难，多梦易醒，伴[书]有日间精神差、情志失[报]调，月经有血块，结合[名]舌脉，辨为瘀血内阻之[中]证。治以活血化瘀，养[心]血安神，方用血府逐瘀[文]汤加减。原方出自王清[章]任《医林改错》：“夜[来]不安者，将卧则起，坐[自]未稳，又欲睡，一夜无[证]宁刻，重者满床乱滚。[书]夜不能睡，用安神养血[报]药治之不效者，此方若[名]神。” 此方气血同治，活血化[中]瘀而不伤阴血，疏肝解[心]郁而不耗气，使血脉通[文]畅，祛瘀生新，气血调[章]和，心神得养，神安自[来]寐。方由桃红四物汤合[自]四逆散加桔梗、牛膝而[证]成。方取桃红四物汤活[书]血化瘀兼以养血，四逆[报]散调畅气机。方中桃仁[名]、红花、赤芍、川芎活[中]血祛瘀，配伍当归、生[心]地黄活血养血，使祛瘀[文]而不伤正；柴胡、枳壳[章]条达气机；桔梗载药上[来]行，牛膝引血下行，二[自]者一升一降以调畅气机[证]，使药散行。在此基础[书]上，加用茯苓健脾安神[报]，桂枝、白芍以调和营[名]卫，诸药相合共奏活血[中]化瘀、养血安神之功。[心]取效后加龙骨、牡蛎镇[文]静安神。

在临床上辨证论治失眠患者，多从肝胆、心脾、肝肾辨证施治。此例患者失眠20余年，病程久远，迁延不愈，且自行服药，循“久病入络”、“久病必瘀”的理论基础，结合患者舌脉、唇色等，皆有确凿证据表明患者瘀血内阻，符合“一切久治无效之证无不善从瘀论治”的观点。外邪、情志、病后、劳逸、饮食等均可致不寐。病机多样，但不外乎阴阳失调、营卫不和、脏腑损伤、气血失调及痰火、瘀血致病。尽管本例患者经过行气活血化瘀后睡眠改善，但后期治疗仍较长，毕竟病程久、兼杂证多，需要临证调整以善后。