王某，女，50岁，2022年6月14日首诊。

主诉：右乳腺癌术后睡[文]眠差一年余。

刻下见：患者睡眠差，[章]梦多，易醒，心烦，潮[来]热汗出，偶有怕冷，胃[自]纳可，食冷后大便烂。[证]舌红、点刺、润、苔薄[书]，脉浮滑数。

既往史：2021年6[报]月因乳腺癌后在外院行[名]手术切除，具体病理不[中]详，术后完成8程化疗[心]并完成放疗，末次放疗[文]时间2022年3月2[章]1日，目前内分泌治疗[来]（自述需要服药10年[自]）。末次月经：202[证]1年6月22日。

过敏史：兰索拉唑片

中医诊断：不寐

证型：寒热错杂

西医诊断：睡眠障碍；[书]乳腺癌术后

治法：滋阴清热

方药：知柏地黄丸加减[报]

熟地黄15克山茱萸1[名]0克山药30克茯苓1[中]5克白术10克黄芪1[心]0克党参15克续断片[文]10克地骨皮20克莲[章]子心5克黄连5克钩藤[来](后下)30克知母1[自]0克黄柏10克

水煎服，每天1剂，共[证]7剂

2022年7月6日复[书]诊:

上次用药后明显好转。[报]停药后症状稍微反复，[名]伴尿急。舌脉同前。去[中]黄柏，加青蒿20克、[心]牡丹皮10克、玫瑰花[文](后下) 5克。

水煎服，每天1剂，共[章]7剂

临证体会

朱丹溪在《格致余论》[来]中提到“阳常有余，阴[自]常不足”，女人以阴血[证]为本,经、带、胎、产[书]、乳等生理现象均与阴[报]血密切相关。此例患者[名]年届七七，“任脉虚，[中]太冲脉衰少，天癸竭，[心]地道不通，故形坏而无[文]子”，处于肾阴不足，[章]天癸不充，脏器衰竭，[来]阴血亏损不足，血海生[自]化乏源的病理生理状态[证]。乳腺癌手术、放疗、[书]化疗及内分泌治疗，更[报]加耗伤人体正气，加重[名]肾之阴阳亏虚。患者睡[中]眠差，伴有潮热汗出，[心]心烦为阴虚内热之象，[文]舌红、点刺，苔薄，脉[章]浮滑数为阴虚火旺之舌[来]脉，可见肾阴亏虚为本[自]。患者偶有怕冷，这种[证]既怕冷又怕热的情况在[书]围绝经期妇女比较常见[报]，虽以阴虚为本，因阴[名]阳互根互用，病久必阴[中]损及阳，出现寒热错杂[心]情况，治疗时应辨别主[文]次，以知柏地黄丸为基[章]础方化裁。

知柏地黄汤出自《景岳[来]全书》，原名滋阴八味[自]丸，在清代董西园所著[证]《医级》卷十二中更名[书]为知柏地黄丸，由六味[报]地黄丸加知母、黄柏而[名]成。该方有六味地黄丸[中]之“三补”，即熟地滋[心]补肝肾之阴，山茱萸补[文]益肝肾，山药健脾滋肾[章]，共成三补而以补肾为[来]主。此方“补中有泻”[自]，泽泻配熟地泻肾浊而[证]不伤肾阴；丹皮配山茱[书]萸泻肝火而柔肝阴；茯[报]苓配山药渗脾湿而促脾[名]运，即所谓“三泻”，[中]其实是以泻为补，加上[心]知母清上焦烦热、滋阴[文]润燥，与苦寒之黄柏泻[章]中下焦之火相须为用，[来]更增强了滋肾阴清相火[自]的作用。加用地骨皮以[证]加强清虚热之功。少量[书]续断补肝肾、行血脉，[报]性平和，不至于过于温[名]燥。患者久病，加之手[中]术、放化疗，攻伐正气[心]，用党参、白术及黄芪[文]有补益脾胃，使得气血[章]生化有源。

五脏作为情志的依存器官，在情志致病中发挥着重要作用。现代医学认为体神经、内分泌、免疫三大系统发挥着整体调控作用，是承担情志活动的统一系统，过度情志刺激最终引起免疫功能的改变而导致疾病的发生。这与情志致病不谋而合，因此在诊病过程中需要重视身心同治。本例女性患者，中年患病，心理压力大，情绪波动较大，加莲子心、黄连、钩藤以清心平肝安神。二诊时加少量偏温性之玫瑰花以疏肝解郁、活血化瘀。