李士懋，第二届国医大师，曾任河北中医学院教授、博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国医大师李士懋行医50余年来，坚持以脉诊为中心、四诊合参进行辨证论治，尤其擅长内科疑难杂症、慢性病、顽固病证的治疗。
咳嗽是呼吸道疾病最常[文]见的症状之一，见于上[章]呼吸道感染、咳嗽变异[来]性哮喘、慢性咽喉炎、[自]胃食管反流病、肺炎、[证]支气管炎、肺癌、支气[书]管扩张、肺间质纤维化[报]等多种疾病。咳嗽的病[名]因较多，病情复杂，自[中]古就有“诸病易治，咳[心]嗽难医”之说。李士懋[文]辨治咳嗽总体思路是以[章]中医理论为指导，以脉[来]诊为中心，严格而又灵[自]活地辨证，法无定法，[证]方无定方，现将李老对[书]于咳嗽的诊治经验总结[报]如下，以飨同仁。
辨证经验
● 首辨虚实
李士懋辨治咳嗽善首辨[名]虚实。他认为实咳者，[中]多因邪壅于肺、肺气上[心]逆所致。如气候突变或[文]起居不慎，外感六淫从[章]口鼻或皮毛侵入，使肺[来]气被束；或饮食不当，[自]嗜食肥甘厚味或嗜烟好[证]酒，损伤脾胃，湿热、[书]痰浊内生，上干于肺；[报]或情志刺激，肝失调达[名]，气郁化火，或肝阳化[中]风，气火、风阳上扰于[心]肺，均可致肺失宣肃而[文]作咳嗽实证。
虚咳者多因病久体虚、[章]先天禀赋不足等导致正[来]气虚衰，无力宣肃而作[自]咳，主要涉及肺、脾、[证]肾三脏。正如沈金鳌在[书]《杂病源流犀烛》中指[报]出：“盖肺不伤不咳，[名]脾不伤不久咳，肾不伤[中]火不炽，咳不甚”，指[心]明了肺、脾、肾三脏在[文]虚咳中的重要作用。肺[章]气阴亏虚或肾虚及肺，[来]金水不能相生或脾土亏[自]虚，土不生金，可致肺[证]虚不能正常宣降而作咳[书]。临证过程中，若见干[报]咳、下肢沉、尺脉细数[名]而肺脉旺者，则属肾水[中]亏于下、虚阳浮于上所[心]致；若屡咳伴纳差、面[文]色不华、脉沉缓者，属[章]脾气虚、土不生金所致[来]。虚实夹杂者多因疾病[自]日久，邪实与正虚并见[证]，多数咳嗽尤其是久咳[书]，往往虚实寒热证机错[报]杂，辨证时须注意辨标[名]本虚实。
● 注重辨邪气性质
导致外感咳嗽的致病邪[中]气包括风、寒、暑、湿[心]、燥、火等，尤以风寒[文]、风热、风燥最常见。[章]而对于内伤咳嗽，常见[来]的致病邪气有痰、火、[自]寒、热，除此之外，李[证]士懋认为还有湿邪、水[书]饮、瘀血、内风等，其[报]中湿邪、水饮、瘀血可[名]阻滞肺之气机，致气机[中]宣降失常而为咳。如咳[心]嗽伴见痰多、咽塞、胸[文]闷、脘痞、神倦、脉弦[章]细濡数者，属湿阻于肺[来]；咳嗽动辄喘，胁肋胀[自]痛，舌暗红，脉弦硬滑[证]数，或结合现代医学检[书]查发现胸腔积液者，属[报]痰饮上凌胸肺。
咳嗽从瘀血论者较少，[名]李士懋认为肺主气，亦[中]主治节，助心行血、肺[心]病气机不畅，血亦瘀涩[文]，因此肺血瘀咳嗽实则[章]并不少见。老年患者咳[来]嗽少痰或痰中带血、口[自]唇暗紫、脉涩滞，或伴[证]脑梗塞、心肌缺血等基[书]础疾病者，则属瘀血为[报]患。此外，肝阴亏虚、[名]风阳上扰肺金亦可致咳[中]，临床可伴见少痰、头[心]晕耳鸣、舌嫩红、脉弦[文]盛而洪等。临证过程中[章]证机多复杂，可见两种[来]或多种邪气相兼为病，[自]这就要求医者在辨证时[证]要认真、仔细和耐心。[书]
● 注重脏腑辨证，强调脏[报]腑相互传变
李士懋认为五脏六腑之[名]病传变于肺，皆可致肺[中]气失于宣降，上逆作咳[心]。临床中，如有肝气郁[文]结、肝火肝经湿热、肝[章]风或肝阴不足、肾之气[来]阳亏虚或肾阴不足、胃[自]气上逆、脾土不足，或[证]脾虚痰湿内蕴、心气不[书]足、心血瘀阻或心火亢[报]盛、邪壅肠道或膀胱等[名]脏腑病变，无论虚实者[中]均可传于肺而为咳，故[心]而在治疗时注重四诊合[文]参，明辨脏腑。
● 以脉诊为中心，灵活辨[章]证
《伤寒论·辨太阳病脉[来]证并治上》云：“观其[自]脉证，知犯何逆，随证[证]治之。”指出了脉诊在[书]病证诊断和治疗中的重[报]要性。李士懋深谙经典[名]，对中医的脉诊和辨证[中]论治研究颇有心得，深[心]知辨证论治是中医基础[文]理论的核心观念，而脉[章]又是证的核心，辨脉的[来]能力直接影响着辨证的[自]结果，继而影响着治疗[证]效果，故反复强调脉诊[书]的重要作用。李士懋在[报]诊断疾病时，脉诊所占[名]权重为50%~80%[中]，是其处方用药的重要[心]依据。如支气管扩张患[文]者咳嗽，咯大量黄稠痰[章]，舌红，但脉沉弦者，[来]辨证时，当从症从舌辨[自]为热证？抑或从脉诊为[证]寒证？
李士懋认为不应以痰黄[书]、舌红而辨为热，当从[报]脉诊，弦脉乃阳运不畅[名]、血涩不行所致，故而[中]亦可见舌红、痰黄。对[心]于剧咳痉挛一证，症见[文]咽痒即咳、突发突止、[章]每次咳嗽持续5分钟左[来]右呈痉挛性，有学者认[自]为上述症状与“风盛挛[证]急” “风盛则痒” 等风邪的致病特点极其[书]相似，提出了“风咳”[报]之说，然部分医者一概[名]而论，据此每遇痉咳咽[中]痒，均辨为风咳证，并[心]以荆芥、蝉衣、僵蚕、[文]薄荷、牛蒡子等祛风利[章]咽之品投之，结果难奏[来]其效。
李士懋诊脉后发现，若[自]痉咳频作、少痰、咽痒[证]、脉滑数偏盛者，为火[书]逆上气所致；若脉细按[报]之不足者，系肺气阴两[名]虚、肃降之令不行、肺[中]气上逆所致；若脉弦而[心]细数、两关弦而旺者，[文]乃肝阴不足、木火刑金[章]而致咳。若外感后表证[来]已除、咽痒剧咳、咯痰[自]不爽、脉沉弦紧者，又[证]当为寒伏于肺、肺失宣[书]降所致；若脉沉弦紧数[报]者则辨为寒束热郁。可[名]见，李士懋诊治疾病时[中]坚持以脉诊为中心，以[心]脉定证而非以症定证、[文]以舌定证，结果常获奇[章]效。
治疗经验
● 注重调畅肺之气机
李士懋常强调不涉肺则[来]不咳，咳必涉于肺，治[自]疗时亦强调恢复肺气宣[证]降功能的重要性，肺之[书]宣降恢复，气机畅达，[报]邪气自除。且李士懋善[名]用麻黄宣发肺气而止咳[中]，并认为麻黄剂量稍大[心]些，止咳效果更好，常[文]用量为10g左右。在[章]应用麻杏石甘汤治疗咳[来]喘病证时，李士懋认为[自]应严格遵守《伤寒论》[证]中麻黄与石膏的配伍比[书]例，即麻黄、石膏为1[报]∶2，若麻黄比例偏小[名]会致寒凉之石膏遏伏气[中]机，郁热不能透达，咳[心]嗽更剧。
● 用药精确，崇尚经方
李士懋具备深厚的中医[文]基本理论功底，厚积薄[章]发，在治疗过程中用药[来]十分精确。
● 动态治疗
恒动观念是《黄帝内经[自]》的重要学术思想之一[证]，也是中医学的重要特[书]征。李士懋医治患者具[报]有动态的治疗思想，能[名]较好地把握病证发展规[中]律，根据病证的不同阶[心]段及时调整治疗方案，[文]制定动态的治疗策略。[章]如木火刑金之咳嗽，症[来]见干咳少痰、咽痒胁痛[自]、性情急躁、脉弦细数[证]者，李士懋多先以龙胆[书]草、川楝子、牡丹皮等[报]清泄肝火，咳止之后再[名]以乌梅、五味子、白芍[中]等酸敛之品补肝体而泻[心]肝用，以资巩固。
典型医案
● 医案一：
患者男，时年36 岁，2008年5月3[文]日初诊。诉咳嗽3月余[章]，症见剧咳，痰少难咯[来]，咽痒咽痛，食可，寐[自]可，二便可，舌红少苔[证]，脉弦细数，两关明显[书]。
诊断：（木火刑金型）[报]咳嗽。
治则：清肝降逆养阴。[名]
方药：旋覆代赭汤合一[中]贯煎加减。
组成：麦冬35g，旋[心]覆花12g，代赭石1[文]5g，海蛤壳15g，[章]生地12g，丹皮10[来]g，龙胆草8g，大青[自]叶8g，川楝子8g，[证]川贝母6g，每日1剂[书]，水煎取汁300ml[报]，早晚饭后分服，共服[名]14剂。
5月18日复诊：咳已[中]止但舌仍偏红，少苔，[心]脉细，关脉弦旺。虽已[文]不咳，但肝脉未平，给[章]予三甲复脉汤加减以酸[来]敛补肝巩固：生牡蛎1[自]8g，鳖甲18g，龟[证]板18g，麦冬18g[书]，白芍12g，生地1[报]2g，丹皮8g，五味[名]子6g，乌梅6g，用[中]法如上，共服6剂，关[心]脉平。
按：脉弦细数，两关明[文]显，为肝阴不足、木火[章]刑金之脉象。壮年男子[来]，工作烦劳，生活琐事[自]，易生肝火而上刑肺金[证]致剧咳。给予一贯煎合[书]旋覆代赭汤以清肝、降[报]逆、养阴，治疗14天[名]后咳嗽症状消除，但肝[中]脉仍旺，故改投三甲复[心]脉汤加减以酸敛滋阴潜[文]降，以资巩固。
● 医案二：
患者，女，时年30岁[章]，2002年2月12[来] 日初诊。诉咳嗽20余[自]日。患者20余日前感[证]冒，后鼻塞、流涕缓解[书]，遗留咳嗽，先后口服[报]头孢呋辛酯片、阿奇霉[名]素等未见好转，刻下症[中]见咳嗽呈阵发性，咯痰[心]不爽，咽痒，纳寐可，[文]小便可，大便干，舌淡[章]红，苔白，脉弦紧。
诊断：（寒饮伏肺型）[来]咳嗽。
治则：宣肺散寒。
方药：小青龙汤加减：[自]桂枝10g，麻黄8g[证]，杏仁10g，半夏8[书]g，细辛3g，干姜8[报]g，五味子6g，白芍[名]6g，甘草6g，每日[中]1剂，水煎取汁300[心]ml，早晚饭后分服，[文]共进5剂。
2月18日复诊：咽痒[章]缓解，咳嗽减轻，痰多[来]易咯出，胸脘满闷，脉[自]弦滑按之减，辨证属痰[证]郁胸脘、气机不利。
方药：栝楼薤白桂枝汤[书]加减。
组成：栝楼20g，薤[报]白10g，桂枝8g，[名]茯苓10g，半夏8g[中]，枳实6g，厚朴6g[心]，6剂，水煎服，上述[文]诸症消失。
按：感冒后遗留咳嗽，应用多种抗生素效果不佳者,为表证已解、邪伏于肺，致肺失宣降所致，治当宣肺散邪。本案中病人脉弦紧，为寒主收引凝涩之脉，临证过程中若见此脉，无论咳嗽、喘促或胸痹，皆可以小青龙汤加减治疗。
