患者王某 男 42岁
主诉：发作性心慌胸闷[文]呼吸困难2个月
患者从商，已婚育有两[章]子，平素工作压力大，[来]加之近两年疫情影响，[自]心情更容易忧思多虑，[证]心烦易怒，诉偶有失眠[书]，但不影响日间功能。[报]3个月前上班时，一同[名]事出现气促胸闷，随后[中]患者开车载其返回家中[心]，途中其同事突发心跳[文]呼吸骤停，呼之不应，[章]王某立即拨打120呼[来]叫，虽然医护人员在到[自]达后立即展开救治，但[证]仍因抢救无效去世。整[书]个过王某均亲眼目睹。[报]2个月前王某工作时突[名]然感觉头晕，心慌，呼[中]吸困难，四肢发软，麻[心]木，患者即刻前往当地[文]医院就诊，予以相关检[章]查未见明显异常，但上[来]述症状仍反复出现，表[自]现为突发心慌胸闷，乏[证]力，头晕，气促，呼吸[书]困难，憋闷窒息感，患[报]者焦虑紧张，严重的时[名]候伴有惊恐濒死感，患[中]者相继在多家医院检查[心]治疗，均未见异常，但[文]症状仍反复发作。
刻下症见头晕心慌，胸[章]闷心烦，惊恐焦虑，乏[来]力，食欲不振，心情差[自]，闷闷不乐，做事情提[证]不起兴趣，失眠，口干[书]口苦，便秘，舌红苔薄[报]黄。
治疗过程：
中医诊断：惊病
证型：心胆气虚，少阳[名]郁热上扰心神
中医辨证：宁心安神，[中]和解少阳，通阳泻热，[心]重镇安神
治法：中药配合中医情[文]志疗法。
中药处方：柴胡加龙骨[章]牡蛎汤
柴胡12克龙骨20克[来]黄芩10g生姜10g[自]磁石20g人参10g[证]桂枝5g茯苓5克半夏[书]10克大黄6克牡蛎2[报]0克大枣六枚石菖蒲1[名]0克远志10克 茯神10克龙齿20克[中]甘草6克
中医思胜恐情志疗法具[心]体操作：
“思胜恐”情志疗法具[文]体分为三个阶段。
第一阶段是结合该患者[章]的起病过程获取起病的[来]详细资料，引导患者回[自]忆初始症状出现时间、[证]诱因等，在保证患者安[书]全的情况下，使患者可[报]以很自然地回忆过去，[名]帮助他寻找惊恐产生根[中]源即患者目睹了同事在[心]他面前去世的整个过程[文]，结合患者近两年容易[章]担心紧张，突然因为外[来]界应激事件的强烈刺激[自]后，继而首次发作。
第二阶段是指向现在，[证]让患者充分表达对整个[书]发病及治疗过的感受和[报]体验，了解他对疾病的[名]认知和理解，并对其进[中]行总结和分析，发现疾[心]病发展过程之中的恶性[文]循环及不合理认知。结[章]合该患者王某，我们通[来]过问诊可以发现在经历[自]了同事的突然离世后，[证]他对于身体健康问题产[书]生了极大的担忧，同时[报]对死亡的恐惧日益强烈[名]，对自己的身体不适症[中]状异常的敏感，特别是[心]对心慌等感觉。所以在[文]出现与同事类似的不适[章]感后变得更加的担心害[来]怕，而且相关检查有没[自]有发现明显异常，导致[证]他更加的焦虑，认为自[书]己的身体一定患了某种[报]严重疾病。
第三阶段的任务是通过[名]向患者分享惊恐发作存[中]在原因，引发患者主动[心]的思考，启发他认识到[文]症状的持续存在、反复[章]循环可能是与自己对疾[来]病不合理的认识有关，[自]从而促进患者进一步的[证]思考，产生改变自我的[书]动力，逐渐克服对症状[报]的恐惧。而一旦对症状[名]的恐惧感减轻，发作就[中]会逐渐减少直至消失。[心]这个阶段非常重要，它[文]是前两个阶段的飞跃。[章]
第四阶段结束阶段，对[来]病因作总结性的回顾，[自]克服恐惧，实现患者的[证]认知重建。
治疗疗程最短8周，1[书]次/周，时间一次为4[报]5—55min，每次[名]治疗结束后，嘱患者应[中]进行回顾性记录，把治[心]疗中提出的问题记录下[文]来，也可以写自己的想[章]法。
二诊：
2周后患者复诊，自诉[来]头晕、心慌、胸闷等仍[自]有发作，程度已经明显[证]减轻，焦虑紧张感经过[书]主诊医生的疏导已经没[报]有那么严重，但还是会[名]时常担心自己的身体会[中]有什么大病，特别是看[心]到或者听到类似的新闻[文]和讯息时更加明显，睡[章]眠一般。
患者诉大便稍稀烂，乏[来]力，食后腹胀，遂去大[自]黄，加党参15克，余[证]不变，继续情志治疗改[书]善患者焦虑紧张感。
三诊：
4周后复诊，患者头晕[报]，心慌，胸闷感发作次[名]数进一步减少，已经能[中]够正常上班，尚不能正[心]常开车，问其原因，患[文]者诉因同事在自己的车[章]上去世，怕自己开车的[来]时候会发作。焦虑担心[自]的情绪还有，不过自己[证]可以通过放松和转移注[书]意力的方法缓解。患者[报]诉服药后口干口苦心烦[名]的感觉缓解，嘱其继续[中]服药，定期门诊心理疏[心]导。
四诊：
八周后复诊，患者太太[文]代诊，诉患者一般情况[章]尚好。太太说目前患者[来]已经很少在自己面前反[自]复诉说身体不适了，即[证]便是偶尔说起，经过解[书]释安慰很快就可以恢复[报]平静，已经正常上班，[名]患者对恢复正常生活比[中]较有信心。嘱其按时服[心]药，门诊情志治疗。
辨证思路
患者为中年男性，为家[文]中的经济支柱，平素工[章]作压力大，思虑较多，[来]耗伤心血，加之突发惊[自]吓，心气耗损，心胆相[证]通，心虚则胆怯，故心[书]慌心悸，虚烦少眠，遇[报]事易惊，邪郁少阳，枢[名]机不利，则胸闷，郁而[中]化热，故急躁易怒，热[心]盛伤及津液，故口干口[文]苦，便秘。
柴胡加龙骨牡蛎汤出自[章]《伤寒论》107条，[来]原文谓：“伤寒八九日[自]，下之，胸满，烦，惊[证]，小便不利，谵语，一[书]身尽重，不可转侧者，[报]柴胡加龙骨牡蛎汤主之[名]。”原文中的胸满、烦[中]、惊、一身尽重、不可[心]转侧、小便不利、谵语[文]等症状与焦虑障碍中的[章]症状类似，如心慌，惊[来]恐，心烦等。
小柴胡汤以和解枢机，[自]扶正祛邪。加龙牡重镇[证]，铅丹坠痰以止烦惊；[书]加桂枝取其通阳透达以[报]除身重，助茯苓畅利三[名]焦；茯苓又有宁心安神[中]之效；桂枝与茯苓在张[心]仲景的方中是很常用的[文]，它的作用是温阳化气[章]利湿，少阳经气不利了[来]，三焦的气化作用就会[自]降低，这样水湿就会郁[证]结，就会有“一身尽重[书]，不可转侧”。加少量[报]大黄，泄热和胃而止谵[名]语，而且桂枝与大黄的[中]配伍，也是张仲景常用[心]的药对，它的作用是活[文]血祛瘀，可以说是针对[章]“烦、惊”而设的，这[来]一药对在桃核承气汤里[自]也用，由于“烦、惊”[证]涉及血分病变，所以必[书]须有入血分的药，桂枝[报]可以活血，大黄既清热[名]，又可活血，在这里不[中]是通下药，而是入于血[心]分搜热邪外透之药。去[文]甘草者，不欲其甘缓以[章]妨碍祛邪也。
特别要注意的是铅丹（[来]四氧化三铅）几个大的[自]特效，一、泻火降火，[证]有镇静、安神的效果。[书]第二个，它可以坠痰，[报]少量它可以止吐，大量[名]用就可以涌吐黏痰黏涎[中]。第三个它有杀虫作用[心]。很重要的一个作用是[文]镇静安神。对精神狂躁[章]的病人、焦虑烦躁的病[来]人有特效，它有泻火的[自]作用。大黄和铅丹放在[证]一起，还有一个好处，[书]就是不容易大便秘结。[报]另外少量的铅，吸收进[名]去，它也有排铅的作用[中]，所以不必顾虑他会不[心]会铅中毒。但在具体应[文]用时，一般不用铅丹，[章]改用磁石30克，或生[来]铁落30克。
日本汉方医家大塚敬节[自]在《汉方诊疗三十年》[证]一书中云：“柴胡加龙[书]骨牡蛎汤可应用于神经[报]病、血道病(类似于循[名]环系统疾病)、精力衰[中]退、阳痿、心脏肥大、[心]心脏瓣膜病、高血压病[文]、动脉硬化症、失眠、[章]神经性心悸、癫痛、毒[来]性弥漫性甲状腺肿等疾[自]病。”由此可见，该方[证]所治疗疾病的范围比较[书]广泛，特别是精神与神[报]经系统疾病比较适宜。[名]
中医情志疗法是根据五[中]行学说的基本原理，利[心]用不同情绪之间相互制[文]约的关系，医生有意识[章]有目的地对病人实施不[来]同的情境刺激，以唤起[自]、诱导或激发患者的某[证]种情绪反应，消除和控[书]制患者不良的情绪状态[报]，从 而达到恢复正常的情绪[名]状态。《素问·五运行[中]大论》最早提出：“怒[心]伤肝，悲胜怒”；“喜[文]伤心，恐胜喜”；“思[章]伤脾，怒胜思”；“忧[来]伤肺，喜胜忧”；“恐[自]伤肾，思胜恐”。它是[证]以五行学说的基本原理[书]为依据， 利用情绪情感之间的相[报]克规律，即一种情绪活[名]动可以对另一种情绪活[中]动进行影响、调节、抑[心]制或矫正，使任何一种[文]情绪活动都不会过亢或[章]过激。
《吴医汇讲恐*伤肾思[来]胜恐解》指出恐为肾之[自]志，何即伤肾乎？盖“[证]肾者主蛰，封藏之本”[书]，喜静而不喜动，恐则[报]气下，偏能动之，如张[名]子和云∶恐气所致，为[中]骨酸痿厥，为暴下清水[心]，为阴痿，为惧而脱颐[文]，凡此诸症，非皆伤肾[章]之明验欤？若善思者处[来]此，即非常临之，自有[自]定识，岂得以恐惧摇其[证]意见哉？况思虑之志出[书]乎脾，以思胜恐，亦即[报]以土制水，论情论理，[名]亦适符也。思与恐五行[中]相克关系，故忧思能克[心]制恐慌。《素问*阴阳[文]应象大论》：“恐伤肾[章]，思胜恐。”王冰注：[来]“深思远虑，则见事源[自]，故胜恐也。”
所以“思胜恐”情志疗[证]法就是指医生采用各种[书]方法来引导患者对有关[报]事物进行思考，从而制[名]约患者原有的恐惧、焦[中]虑等心理。思是脾之志[心]，属于人的一种正常心[文]理活动，但是若思虑过[章]度，则会引起气结、脾[来]损伤等病理变化，而采[自]取思的方法来制约患者[证]的惊恐，主要是通过思[书]可产生理智，使病人在[报]自己理念支配下，可以[名]主动缓解惊恐等不良情[中]绪，同时也可通过思过[心]度至气结来调整患者生[文]理状态。在长达2个月[章]治疗时间里在医生的引[来]导下，让患者“虑彼忘[自]此”(或“虚彼志此”[证])，淡化对恐惧对象的[书]影响，恐惧自消。“思[报]胜恐”在操作过程中也[名]受到现代心理分析疗法[中]的启示，不仅因为“思[心]”就是思考，思考就在[文]分析，“思”与“分析[章]”本来就有天生的相通[来]之处，即思考、思虑的[自]过程和内容。
本案最大的特点在于药物治疗与情志疏导的结合，既关注了患者的躯体症状，同时又注意到情志因素在本案中的重要意义，利用五行相生相克的原理，把思胜恐情志治疗特色贯穿到整个治疗过程中，充分体现了中医学心身合一的理念。
