2019-9-13下午收到某镇社区卫生中心梁医生微信：

赖院长，中秋节快乐。[文]有个疑难病例烦请你分[章]析。

病人女，67岁，频发[来]自觉身体发热3年，自[自]觉发热从双手臂开始，[证]延续到前胸及后背，发[书]热难忍，伴小量出汗，[报]吹风后自觉好转。查体[名]未见明显异常。心电图[中]：偶发早搏。内分泌初[心]步检查未见异常。既往[文]史：胃炎，慢性支气管[章]炎。配偶有老年痴呆，[来]近两年照看配偶睡眠差[自]，有焦虑状态。

体温正常。胃口也比较[证]好。大便有一点点黏厕[书]盘。我考虑是精神方面[报]的问题和神经官能综合[名]症。舌图如下：

赖海标回复：

考虑脾胃湿热，予升阳[中]散火汤加减：

升麻15g，柴胡12[心]g，葛根15g，防风[文]10g，羌活12g，[章]独活12g，党参10[来]g，白芍10g，甘草[自]5g，苍术12g，厚[证]朴10g。三剂，每天[书]一剂，翻煲。

2019-10-10[报]晚上收到梁医生微信：[名]

病人前后服药9剂，目[中]前发热情况明显好转。[心]偶尔有轻微发热出现。[文]

赖院长中医果然厉害，[章]几年的问题几副药就明[来]显好转！非常感谢！

但是她还有一个问题是[自]胸部休息时或者夜间睡[证]觉会有刺痛，工作时不[书]出现。CT和心电图只[报]提示早搏，持续有3年[名]多了。大便胃纳正常，[中]夜间早醒。目前舌图如[心]上。

赖海标回复：

升麻15g，柴胡10[文]g，葛根15g，防风[章]10g，羌活10g，[来]独活10g，党参10[自]g，瓜蒌皮12g，薤[证]白12g，苍术12g[书]，石菖蒲10g。三剂[报]，每天一剂，翻煲。

分析：

升阳散火汤出自李东垣[名]的《内外伤辨惑论》：[中]“升阳散火汤，治男子[心]妇人四肢发困热，肌热[文]，筋骨间热，表热如火[章]，燎于肌肤，扪之烙手[来]。夫四肢属脾，脾者土[自]也，热伏地中，此病多[证]因血虚而得之。又有胃[书]虚过食冷物，郁遏阳气[报]于脾土之中，并宜服之[名]。”

张景岳在《景岳全书·[中]古方八阵》中指出：“[心]东垣升阳散火汤，治胃[文]虚血虚，因寒邪郁遏阳[章]气，以至肌表俱热如火[来]，扪之烙手。此火郁发[自]之之剂也。”认为郁火[证]因于“寒邪郁遏阳气”[书]。

升阳散火汤，脾胃气虚[报]程度较轻，胃阳被寒凉[名]抑遏而成火郁，常以不[中]明原因的反复肢体发热[心]（自觉发烫，体温正常[文]）为辨证眼目。

升阳散火汤为治疗内伤[章]发热名方，是李东垣阐[来]发内经“火郁发之”的[自]杰作。方中升麻、葛根[证]、柴胡、羌活、独活、[书]防风，此六味俱属“风[报]升生”类药物，以助阳[名]气之升浮，解阳气之郁[中]滞。正如《医方集解》[心]中所写，“此皆味薄气[文]轻，上行之药，所以升[章]举其阳，使三焦畅遂，[来]而火邪皆散矣。”同时[自]佐用人参甘温补益脾胃[证]，乃是针对中气虚弱无[书]力升浮而设。佐用生甘[报]草泻已成之阴火。至于[名]白芍，既能滋养阴血，[中]又能制约众多风药过于[心]耗散。

患者舌苔厚腻，身热难[文]忍，汗少，风吹后舒服[章]。考虑脾胃功能失调，[来]气机升降郁遏，以致湿[自]热蕴结，变生诸症，选[证]用升阳散火汤原方加苍[书]术、厚朴，“病人前后[报]服药9剂，目前发热情[名]况明显好转。偶尔有轻[中]微发热出现”，舌苔厚[心]腻也明显减轻，效果良[文]好。

二诊时梁医生补充患者一个病史：“胸部休息时或者夜间睡觉会有刺痛，工作时不出现。”考虑湿热郁遏胸阳，因此静息时胸部刺痛，活动时不出现。予升阳散炎汤去白芍之壅滞（仲景凡胸满必去芍药），加瓜蒌皮、薤白、苍术、石菖蒲清化痰湿，开窍利气。