冯某，女性，时年49岁，2015年11月26日初诊。

患者自诉自月经自2月[文]前月经提前10天，经[章]量适中，月经夹有血块[来]，伴眩晕不寐、口苦纳[自]差、身体困顿，小腹坠[证]胀，小便灼热不利，平[书]素带下色黄味秽。遂来[报]诊。

首诊证候

主诉：月经提前10天[名]，持续2个月。

刻诊：患者精神稍疲倦[中]，舌暗、苔发黄滑腻，[心]脉濡数。

既往史：否认冠心病、[文]高血压等其他内科病史[章]。

过敏史：否认食物、药[来]物过敏史。

体格检查：精神稍疲倦[自]，神志清楚，对答切题[证]，咽无充血，扁桃体无[书]充血肿胀，淋巴结未触[报]及，双肺呼吸音清，腹[名]软，无压痛，肝脾未触[中]及，全脊柱无压痛，四[心]肢关节活动、肌力、感[文]觉及血运未见明显异常[章]。

辅助检查：无。

【辨证论治】

中医诊断：月经先期。[来]

证属：湿热壅滞，气血[自]不和。

西医诊断：月经过频。[证]

治法：泄热除湿，活血[书]理气，清经止血。

处方：

青皮6g，陈皮6g，[报]枳壳9g，连翘9g，[名]银花9g，乳香6g，[中]蒲公英6g，香附10[心]g，薏米仁30g，白[文]芍12g，金钱草15[章]g，3剂。

【随诊过程】

二诊：

药后小腹坠痛减轻，溲[来]便畅利，血块消失，但[自]余证如故。遂加强健脾[证]益气，清热除湿之品。[书]

处方：党参15g，白[报]术9g，赤茯苓15g[名]，香附9g，陈皮6g[中]，蒲公英15g，薏米[心]仁30g，白芍12g[文]，金钱草30g，三七[章]3g(冲服)，3剂。[来]

三诊：

月经基本干净，食能知[自]味，卧已安席。老师考[证]虑，诸损穷必及肾，而[书]傅青主又有“经水出诸[报]肾”之训。故方中拟增[名]人补肾固冲之味以竟全[中]功。

处方：黄芪30g，当[心]归9g，党参9g，白[文]术9g，茯苓9g，香[章]附9g，生地30g，[来]金钱草30g，薏苡仁[自]30g，杜仲15g，[证]山茱萸15，3剂。

四诊：

上方服完1剂，月经完[书]全干净，3剂后精神亦[报]好转，诸证大瘥。嘱休[名]息5天后，以龙胆泻肝[中]丸，归脾丸，六味地黄[心]丸各两盒，缓服至愈。[文]

【按语】

心得体会：此患者因脾[章]虚湿阻，郁而化热，湿[来]热伤及血络。湿阻则气[自]机不畅，热蕴则血络损[证]伤。因于热先期而至，[书]囿于湿则眩晕、纳差、[报]身体困顿当，湿热下注[名]则见小腹坠胀、小便灼[中]热不利、带下色黄味秽[心]。以加味双皮汤清热除[文]湿、活血理气为先导，[章]俟湿热重挫之后，二诊[来]再用五味异功散以强后[自]天化源。三诊继在上方[证]基础上加入生地、杜仲[书]、山茱萸补肾固冲以资[报]养后天之精。如斯则脾[名]肾健，湿源杜，热去血[中]止，经清宫宁。先期者[心]血虚而火有余。血虚则[文]水亏，水亏则亢火无制[章]。《素问·阴阳应象大[来]论篇》“壮火之气衰，[自]少火之气壮，壮火食气[证]，少火生气。”壮火乃[书]失于谧藏的无制之火！[报]火邪伤络经水多溢，壮[名]火食气则经血失统。此[中]患者先期而经量正常，[心]系湿热壅滞，热伤血络[文]湿热下注则带下色黄秽[章]浊，热伤血络则月经先[来]期而至。

指导老师评语：能较准[自]确、完整的记录该患者[证]的疾病发展过程，并从[书]其中归纳出辨证处方、[报]病机、治则等关键知识[名]。对于妇人病，应多看[中]名家议案，如《丹溪心[心]法·妇人门》，其中所[文]云“经水不及期而来者[章]血热也。”同是月经先[来]期，由于夹虚、夹热、[自]夹湿、气滞之不同，可[证]在量、质、色上见证各[书]异。另外，临床上还有[报]因脾虚经血失统、肾亏[名]冲任不固、肝热疏泄太[中]过等因素均可导致月经[心]先期者。因此对于经行[文]先期患者，滋养肝肾、[章]益气健脾系治本之法，[来]但此证亦可进而发展成[自]崩漏，甚至还可形成闭[证]经，不可不慎。

(本案编写：李竺、黄笑芝)