王某，男，23岁。因“全身皮肤散在斑疹、脱屑伴瘙痒10余年，加重4天。”于2022年7月24日 10:24由急诊拟“特应性皮炎并感染” 收入院。
现病史：缘患者10余[文]年前无明显诱因出现全[章]身皮肤散在斑疹、干燥[来]脱屑伴瘙痒，以眼周及[自]肘窝部为甚，症状反复[证]发作。1月余前至当地[书]诊所予中药调理，前后[报]服药约1月（14/7[名]自觉不适后停内服药）[中]，其后外用金银花、白[心]鲜皮、马齿苋、黄柏、[文]地黄外洗后症状开始加[章]重，4天前上述皮肤症[来]状较前明显加重，伴糜[自]烂渗液，患者为求进一[证]步治疗，遂于今日至我[书]院就诊，由急诊拟"特应性皮炎并感染"收入皮肤科。
入院诊断：
中医诊断：湿疮 证型：湿热蕴肤
西医诊断：1、特应性[报]皮炎
入院情况：患者全身皮[名]肤干燥，头面部、双上[中]肢散在红斑、丘疹、浆[心]痂，伴瘙痒、脱屑。平[文]素皮肤干燥，有紧绷感[章]，头面部、双上肢反复[来]脱屑，秋冬季加重，上[自]一年饮食增加、体重增[证]加5kg后皮肤干燥、[书]瘙痒情况有改善，后因[报]尿酸升高再次清淡饮食[名]，之后皮肤干燥、瘙痒[中]情况加重。一直有口干[心]，每天饮水较多，无口[文]苦，平时汗出正常，近[章]段时间汗出减少，自觉[来]身热，睡眠或休息一段[自]时间后偶有“怕冷”，[证]反复交替。1年前有大[书]便偏烂，进食后不久即[报]有便意，上一年体重增[名]加后大便已正常，约1[中]-2天1次，质软成形[心]。纳眠可，小便正常。[文]舌红少苔，舌下脉络粗[章]大、瘀黑，脉细。
入院后外用予复方当归[来]薄荷膏润肤止痒，复方[自]四黄外洗液清热解毒；[证]内服中药清热利湿，用[书]龙胆泻肝汤加减：
龙胆草10克 当归10克 生地15克 防风15克 蝉蜕5克 泽泻15克 萆薢15克 石菖蒲15克 茯苓20克 车前子10克 地肤子10克 白鲜皮15克
上方加水800ml，[报]煎取200ml，晚饭[名]后温服，日1剂（24[中]/7-25/7）。
考虑患者病史较长，病[心]情复杂，症状反复，特[文]邀请我院赖海标教授于[章]7月26日中医查房会[来]诊以指导诊治方案。
赖海标教授认真详细为[自]患者四诊后分析：
此位患者有以下几个主[证]要的特征：1、患者为[书]23岁青年男性，身高[报]173cm，体重仅有[名]55kg，身形消瘦；[中]2、全身皮肤干燥、脱[心]屑，存在冬重夏轻的季[文]节性；3、体力、精力[章]尚可；4、舌红少苔，[来]边有瘀点，舌下脉络粗[自]大瘀黑，脉细涩；5、[证]病史较长，同时家族有[书]类似病史。
赖海标教授进一步分析[报]：
《素问·阴阳应象大论[名]》曰：“阳化气，阴成[中]形。”该患者形瘦，此[心]为阴不足，不足以成形[文]之象；虽皮肤干燥、脱[章]屑、甲错，如蛇蜕皮状[来]，但患者“能吃、能拉[自]、能睡”，精神气力尚[证]健，里证不明显，由此[书]可见，皮肤干燥脱屑在[报]表不在里，故病位在表[名]。《灵枢·岁露论》云[中]：“人与天地相参，与[心]日月相应也。”人与四[文]时相应，春生夏长，秋[章]收冬藏，因此人体气血[来]于春夏充盈于体表四肢[自]，故皮肤濡润；秋冬季[证]气血则敛藏于脏腑，故[书]皮肤干燥，所以该患者[报]皮肤呈现出冬重夏轻的[名]症状。
皮肤是人体最大的脏器[中]，它既需要阳气的温煦[心]，也需要阴血的濡润。[文]就该患者的临床表现，[章]缺乏阳气温煦的证据不[来]明显，无明显怕风、怕[自]冷等表现。反而是阴血[证]的濡润较为缺乏，证据[书]表现在即使平时口干，[报]多饮水亦无改善，反而[名]是上一年体重增加后皮[中]肤干燥瘙痒的症状缓解[心]比较明显。皮肤若缺少[文]阴血的濡润，会表现为[章]虚实两端：虚即不足，[来]内脏之阴血不足则更无[自]法调配足够的阴血以濡[证]养皮肤。如何判定患者[书]目前内在的阴血是否充[报]足？我们可以从脉象推[名]测：脉细、涩，脉管充[中]盈不足，即阴血不足。[心]由此，我们可以得出第[文]一条思路：气血生化之[章]源的脾胃产生不足，不[来]足以输送到肺，由肺来[自]布散至四肢；实即阻滞[证]，因六淫、七情阻滞经[书]络，故不能有效转运、[报]传输水谷精微。从患者[名]的舌象看，舌边有瘀点[中]、舌下脉络粗大瘀黑，[心]可知患者体内是存在瘀[文]血的，故我们可以得出[章]第二条思路：瘀血阻滞[来]，导致阴血无法及时、[自]有效地输送并濡养至皮[证]肤四肢。综合以上辨证[书]考虑，我们可以得知本[报]例患者既存在实证，瘀[名]血阻滞；也存在虚证，[中]气血不足，故应考虑为[心]虚实夹杂。
接下来我们要分析目前[文]是以实证为主，还是虚[章]证为主，同时也要考虑[来]到，是否气虚无力推动[自]而导致的血瘀（因虚致[证]实）？另外需要我们留[书]心一个特别的征象：患[报]者舌红，这跟我们上述[名]的分析是否有冲突？按[中]阴血不足及血瘀论，患[心]者的舌应为暗红、紫暗[文]、瘀斑，但目前舌通红[章]又如何解释？或许存在[来]这样一种可能：此舌红[自]仍是血瘀的一个表现，[证]瘀血阻络，导致气血运[书]行不畅，类似我们用一[报]条橡皮筋把手指绑起来[名]，局部瘀血，一段时间[中]内表现出来的是通红的[心]，长时间后才逐渐转为[文]暗红，最后呈现瘀黑。[章]通过此例患者的分析，[来]提示我们要有一个整体[自]观念，不能只看到局部[证]及表象。治疗方面，如[书]果以实为主，那重点就[报]应放在活血化瘀通络，[名]若以虚为主，那就应以[中]补益气血为主。目前患[心]者的皮损以头面、上肢[文]为主，就如往楼房的高[章]层供水，越往上水压越[来]低，水就越小，然后高[自]层的水管部分还堵了，[证]那水就更少了。患者的[书]脏腑就相当于楼房底层[报]，皮肤就如高层，目前[名]里证不明显，说明脏腑[中]的阴血还是相对充足的[心]。所以在治疗方面，我[文]们目前可以先偏重于活[章]血祛瘀，兼顾补益气血[来]。由此，我们可以选择[自]以桂枝茯苓丸为基本方[证]，加以八珍汤补益气血[书]，综上所述，处方如下[报]：
桂枝10克 赤芍15克 白芍15克 桃仁15克 丹皮10克 茯苓10克 生地15克 当归15克 川芎10克 首乌15克 党参15克 生姜10克
上方加水800ml，[名]煎取200ml，饭后[中]温服，每日1剂（26[心]/7—29/7，共4[文]剂）。
阳加于阴谓之汗，汗血[章]同源，在阳气蒸腾作用[来]下，阴血以汗之形式排[自]出体外。此方可仿桂枝[证]汤将息法，一是温服，[书]二是喝热稀粥益胃气以[报]助汤药发汗之力，汗出[名]即止，三是忌口，禁生[中]冷、粘滑、肉面、五辛[心]、酒酪、臭恶等物。方[文]中桂枝配赤芍、白芍，[章]能调和营卫；桂枝配桃[来]仁能温通消瘀，另桃仁[自]兼有润肠通便之效，肠[证]通则肺宣降有序，肌肤[书]得润；茯苓、丹皮利水[报]活血；党参健脾益气；[名]首乌、当归能养精血；[中]生姜振奋脾胃气机，兼[心]以走表；患者舌红少苔[文]，酌加生地以清热养阴[章]。
用药调整：如服药后舌[来]苔转厚转腻，可适当减[自]少当归、生地等滋腻药[证]物的用量或将其去除，[书]另加砂仁、木香以健脾[报]化湿；如口干加剧，则[名]需减少桂枝、川芎等温[中]燥药物的用量。
医问医答，拓宽思路：[心]
①提问：如何区分正汗[文]与邪汗？
赖海标教授答：《伤寒[章]论》 第十三条服桂枝汤后的[来]“将息法”中，五次提[自]出“汗”的问题。服桂[证]枝汤后病好没好，是继[书]续服还是停后服，仲景[报]没有以头疼、发热、恶[名]风寒、鼻鸣干呕等症状[中]变化为指征，独以汗为[心]指征，何也？太阳中风[文]本身就汗自出，服桂枝[章]汤仍然孜孜以求者汗也[来]。此二汗有何不同？其[自]二者一为邪汗，一为正[证]汗，正汗的标准即“遍[书]身漐漐，微似有汗者益[报]佳”，从而可知正汗的[名]标准：为遍身汗出，持[中]续不断，微似有汗，汗[心]出而脉静身凉。邪汗的[文]特点：为局部汗出，大[章]汗或少汗，阵阵汗出，[来]汗后脉不静、身不凉，[自]可依此以作区分。
②提问：我们常说“肺[证]为相傅之官”，如何理[书]解肺与其他脏腑之间的[报]关系？
赖海标教授答：脾能运[名]化水谷精微，而后上归[中]于肺，精微物质通过肺[心]与自然界的清气结合形[文]成宗气，又由肺布散宗[章]气于全身，达到滋养五[来]脏六腑及四肢百骸的目[自]的。“肺为相傅之官”[证]，相傅即为宰相，可谓[书]是一人之下，万人之上[报]，处在一个很重要的位[名]置，打个比方：全国的[中]税收上交给君主（心）[心]后，由宰相（肺）根据[文]各地（五脏六腑、四肢[章]百骸）的需要来进行合[来]理的分配（布散），如[自]上缴的税费本身就不足[证]（脾胃运化水谷精微能[书]力下降），则会优先保[报]障核心地区（五脏六腑[名]）的运转。若上缴的税[中]收本身是充足的，运送[心]粮草的道路被阻塞不通[文]（瘀血阻络），也会出[章]现局部地区的运转障碍[来]，这又提示我们需要区[自]分不荣与不通，是绝对[证]的不足，抑或是相对的[书]不足。因此，病因病机[报]不同，我们治疗的侧重[名]点也不同。
附治疗前后对比图片（部分图片可能会引起不适，请确认是否继续查看）
