老师：上次正好是热天，讲了暑。我们讲呢，以临床实践为主，临床实战为主。每次根据这个月或这个阶段的气候来讲。强调一下暑的时限，这个暑的时限一定是夏至日后。内经讲：夏至日前为病温，夏至日后为病暑，这段时间是好久呢?大致是一个半月，夏至过了是小暑，小暑过后是立秋，这个暑病就在夏至到立秋这一个半月时间内得的病（外感病）。比如说西医说的乙脑。同样的发烧，同样的病状，7、8、9三个月才叫乙脑，其他时候不叫乙脑。
这个暑必须有湿，湿可[文]以离暑，暑不离湿。但[章]没有暑证就不叫暑湿，[来]中医就是要根据季节，[自]气候来考虑问题，着在[证]内经上是查得到的。头[书]回讲了暑，这回就讲湿[报]。湿病分哪几种呢？看[名]你们有印象没有？
弟子甲：湿热、寒湿、[中]风湿、痰湿？
老师：规范点说：湿分[心]外湿、内湿。外湿大致[文]分三样。一是湿滞肌表[章]，湿性特点书上也有。[来]第一是比较粘滞，缠绵[自]；第二是湿性重浊，趋[证]下；第三是湿伤中焦，[书]伤脾胃。致病总的因素[报]来说分外因，内因，不[名]内外因。平时我们晓得[中]的有七情六淫，之外还[心]有一个五气。有印象没[文]得？七情：喜，好，忧[章]，思，悲，恐，惊。六[来]淫：风，寒，暑，湿，[自]燥，火。还有一个五气[证]，大家可能没有注意过[书]，我在这里强调一下：[报]五气实际上就称内伤五[名]气。有的书上有，有的[中]书上没得。五气是哪五[心]气呢？就是：内风，内[文]寒，内湿，内燥，内火[章]。没有暑，暑病没得内[来]伤。
再回头来谈外湿。外湿[自]第一个是湿滞肌表，症[证]状有郁热、饱满、呕恶[书]、闷胀等，书上很清楚[报]。最典型指征就是舌苔[名]一般（听不清）。还有[中]一个就是脉濡。
弟子甲：请老师讲下濡[心]脉是啥概念？
老师：濡脉与弱脉比较[文]相近。不同点是濡脉细[章]无力而绵缓，轻取即得[来]；属浮脉迟脉范畴，按[自]起来濡缓，软的感觉；[证]虚脉（弱脉）呢？还是[书]细无力，中取，沉取都[报]细弱，但不怎么浮，这[名]是我个人的认为，与书[中]上有点不一样，有时脉[心]的表述不好形容，不好[文]理解，看大家清楚了没[章]有？
湿病，不管内湿外湿都[来]现濡脉，舌苔都较厚腻[自]。湿滞肌表属外湿，一[证]般用方我爱用藿朴夏苓[书]汤（后面更正为新加香[报]薷饮）。这要与暑湿证[名]相区别，不仔细辨难以[中]辨别，肠胃症状，舌象[心]症状都基本相似。不同[文]的是暑湿有发热、身热[章]不扬。
弟子甲：暑湿脉象偏数[来]，要快一些。
老师：细辨有发热，脉[自]更浅表一些，这个应该[证]用啥处方呢？你们认为[书]？
众弟子：三仁汤，新加[报]香薷饮，藿香正气汤
弟子甲：藿香正气水我[名]们经常用于寒湿
老师：实际上，他们都[中]有寒，用藿朴夏苓汤没[心]有表证；用藿香正气汤[文]有表证。
外湿第二个是湿阻经络[章]，比较明显的是周身疼[来]痛、（肌肉）犟，作冷[自]作寒等，舌苔还是那样[证]。
弟子：治法上应加点什[书]么？
老师：治法上就要驱寒[报]，通络。如羌活渗湿汤[名]；独活寄生汤等。
弟子乙：我还是搞不清[中]楚湿滞肌表，湿滞肌表[心]即然是病在表面，但有[文]郁热、饱满、呕恶等症[章]状，怎感觉是病在内部[来]呢？
老师：凡是湿都要伤到[自]这个（脾胃），但湿滞[证]肌表最大的特点是肌肤[书]冷、重浊、疼痛等等。[报]
弟子乙：湿滞肌表和湿[名]阻经络的鉴别要点是什[中]么呢？
老师：湿滞肌表是不痛[心]，身热不扬或有轻微的[文]寒热往来；湿阻经络是[章]没有寒热的表现，主要[来]是周身犟、疼痛等这些[自]方面。
弟子乙：可不可以说湿[证]滞肌表湿滞的程度要轻[书]一些，寒热往来或发热[报]的程度要偏重一些；而[名]湿阻经络的情况是湿邪[中]影响经络运行，不通则[心]痛，而寒热表现要轻一[文]点？
老师：基本是这样。（[章]湿阻经络）没得好多外[来]感表现。
弟子甲：我认为一个是[自]影响了表气，一个是未[证]影响表气。表气即卫气[书]。卫气是指维持身体体[报]温和相应机能的循环系[名]统，主毛孔开合。湿滞[中]肌表影响了表气，毛孔[心]开合不利，就会发热发[文]寒；湿阻经络，没有影[章]响到毛孔开合。
老师：病位不一样，表[来]和经络有区别。表是肌[自]肉及表皮那一层；经络[证]是血管层次了，到血管[书]就有不通了，这就是为[报]啥固表往往用黄芪而不[名]用党参了。有时间再讲[中]黄芪和党参的区别。表[心]是指肌表，经络即脉络[文]。
外湿还有一个就是湿毒[章]侵淫，这是你们两个（[来]指向弟子甲、丙）常问[自]的问题。啥是热？啥是[证]毒？热和毒有啥界限没[书]有？以毒淫肌表来说，[报]有毒了就腐血烂肉，身[名]现皮疹、皮癣、皮屑、[中]皮肤瘙痒、烂脚丫、流[心]黄水、黄水疮，女子湿[文]热带下，男子阴囊瘙痒[章]等。这一系列都是有毒[来]，属于湿毒侵淫不同的[自]部位。这就是为啥治荨[证]麻疹我叫你们着重利湿[书]呢。
发热，发烧，口渴口干[报]都是热重，但一旦出现[名]了红肿，热，痛，腐烂[中]就是毒重。要谨记，这[心]些大家在临床上很多没[文]有真正分辨开来。
弟子丙：咽喉炎，口腔[章]溃疡算不算（有毒）呢[来]？
老师：口腔溃疡，喉咙[自]疼痛，化脓就属于毒重[证]，要用银花，连翘等。[书]银花，连翘不是解表药[报]，是解毒药。你们有人[名]问过的，我在这儿说一[中]下，你们查一下书。银[心]花，连翘，马勃，大青[文]叶等都是解毒的。
弟子甲：毒的形成是否[章]需要时间，新感外邪一[来]般不会化毒。如银翘散[自]是治风热初起的，但同[证]时咽喉痛也治。这个咽[书]喉痛应该不是新感的外[报]邪，是原有宿疾，风热[名]只是诱发因素而已。
老师：应该是两种情况[中]都有，伏邪有可能引起[心]，很重的外邪也可能引[文]起。（甚至）有时不一[章]定是热引起。
弟子乙：比如小孩的化[来]脓性扁桃体炎，来得也[自]非常快，我在射洪县实[证]习的时候，湿热很重，[书]病人咽喉痛，来得很快[报]，我们用甘露消毒饮，[名]效果很好。
弟子甲：那个病有传染[中]性没有？
弟子乙：没有。（喉咙[心]痛）很快就来了，当时[文]当地的气候很闷热，感[章]觉湿气很重。喉咙病用[来]甘露消毒饮效果极好，[自]银翘马勃散一次也用不[证]上。
老师：毒可以是外邪渐[书]进转化的，也可用是很[报]猛很快的。俗话说热重[名]则毒重，病势的转变都[中]是这样来的。气虚逐渐[心]会转变为阳虚，邹崇伦[文]（弟子）曾问过我血虚[章]是否也是阴虚之渐呢？[来]我说有这个概念，阳虚[自]包括在气虚之中，血虚[证]包括在阴虚之中，毒重[书]也包括在热重之中。
弟子甲：毒是否始终是[报]跟热伴随的呢？
老师：不完全，一般情[名]况下，毒与热相关，但[中]不是绝对。我曾治过一[心]例“水蛇丹”的小孩，[文]大概五、六年前的事，[章]小孩衣服解开，周身（[来]皮肤）烂朽朽的，就像[自]蛇剥了皮一样，沿经络[证]走向腐烂流脓，疼痛难[书]忍。
弟子乙：（补充）孩子[报]生下来几天就这样，母[名]亲抛弃孩子出走了，由[中]奶奶养，孩子遇寒遇冷[心]就加重，腐烂流脓水，[文]流的都是（清稀）的白[章]水，患处按经络走向有[来]三条，包括腋下。
老师：那是一种丹毒，[自]按西医诊断就是带状疱[证]疹，这种阴证带状疱疹[书]很少见。后我用湿经化[报]湿的疗法治好了，现已[名]（长大）出去打工了。[中]这个病根本没有出现热[心]症，所以什么例外都有[文]。
内湿还是有三个类型。[章]
第一是寒湿阻胃；包括[来]呕恶，饱胀，胸闷，恶[自]心一系列的肠胃症状，[证]与外湿比起来就是没有[书]表证，这个才是用藿朴[报]夏苓汤，没有表症，刚[名]才那个说错了，刚才说[中]的藿香正气液是用于暑[心]证的。外湿有表证，该[文]用香薷饮加减（湿滞肌[章]表），这里更正一下。[来]寒湿阻胃无表证，无暑[自]证（用藿朴夏苓汤），[证]要与藿香正气液（的适[书]用证）区分开来。
第二是湿热内蕴；有口[报]苦，咽干，舌苔黄腻的[名]症状；有身热及身热不[中]扬的表现，要与暑热区[心]分开来。那个热（暑热[文]）要热性大点，下午要[章]更热一点，属于王氏清[来]暑益气汤的适应证。暑[自]热必然耗气，所以要清[证]热益气。而这个（湿热[书]内蕴）就要用你们刚才[报]说的那个方子甘露消毒[名]饮。
外湿有湿热，这个也有[中]湿热，区别在外湿是外[心]表有热，这个是里有热[文]，郁热在里。表现在那[章]个（外湿热）缠绵，早[来]上轻，下午越来越重，[自]这个（湿热内蕴）没有[证]表证，身热不扬。
弟子甲：还有一个区别[书]就是前者是新病，后者[报]是久病。
老师：对的。你们始终[名]要记住，暑病都是表证[中]。暑病一定夹湿，湿病[心]不一定夹暑。
还有一个是脾虚湿阻；[文]刚才说了湿一定伤脾胃[章]，脾胃互为表里，所以[来]，往往有湿的人都有脾[自]胃的症状。脾虚湿阻有[证]饱胀，食欲不振等，还[书]有疲乏，倦怠，大便稀[报]溏这一类型的症状；脉[名]细濡，湿热内蕴的脉是[中]濡数脉。
弟子甲：老师，三焦湿[心]热是湿热内蕴范畴，是[文]不是可以单独列出来呢[章]？
老师：湿热内蕴最后要[来]落实在脏腑。如口苦，[自]咽干，尿黄就属肝胆湿[证]热，需用茵陈蒿汤了。[书]讲的时候很概略，具体[报]（临床）要辩证入微，[名]每一个症状都要落实到[中]具体脏腑上。脾虚湿阻[心]用什么方法呢？
众弟子：参苓白术散；[文]香砂六君丸；三仁汤。[章]
老师：参苓白术散也可[来]以，正用是香砂六君丸[自]，三仁汤则不准确。人[证]参补气，砂仁除湿效果[书]好，除湿兼醒脾，两方[报]都可以，具体看实际。[名]
弟子乙：细分来说，参[中]苓白术散除了补气、健[心]脾利湿外，还有山药、[文]莲米、芡实的收涩，桔[章]梗的升提作用，对脾虚[来]湿盛导致的泄泻来说，[自]还是参苓白术散更适当[证]；如果是脾虚湿阻中焦[书]，出现呕恶，饱胀，气[报]滞等症状时则适用香砂[名]六君丸。
老师：在大方向确定（[中]是脾虚湿阻）后，好几[心]个方子都可用。用香砂[文]六君汤时，如果病人有[章]拉肚子的明显症状。咋[来]不可以用莲米，芡实呢[自]？（方中那几味药不够[证]对所遇的证时）就要加[书]减，一定要有加减。
现成的处方，照方用时[报]，看病机适不适用，如[名]果适用，处方可用不变[中]，但需要加味，兼顾本[心]脏症和他脏症。一般一[文]个处方十二味左右就差[章]不多了，但有时我要用[来]到十六味，就是要兼顾[自]他脏症。
弟子甲：我觉得用少量[证]几味药或经方就能治病[书]（的医生）算有水平。[报]但能用大方二三十味药[名]治病，且能驾驭得好，[中]效果也好，也是一种水[心]平。
老师：前提是效果好，费用少，疗效短，实际上药味越多越不容易驾驭。
