韩某，男，时年72岁。

患者于2015年6月[文]份出现右侧肢体乏力，[章]站立行走欠稳，伴言语[来]含糊，饮水呛咳，至当[自]地医院住院治疗，行颅[证]脑CT检查提示：多发[书]性脑梗塞、脑白质病、[报]脑萎缩。经治疗后好转[名]出院，遗留右侧肢体轻[中]乏力，言语表达欠佳。[心]近1年来伴出现记忆力[文]减退，以近期记忆力下[章]降为主，反应迟钝，认[来]人不准，伴生活能力下[自]降，遂前来诊治。

【首诊证候】

症见：右侧肢体轻乏力[证]，言语表达欠佳，记忆[书]力减退，以近期记忆力[报]下降为主，认人不准，[名]计算能力差，伴生活能[中]力下降，食少纳呆，睡[心]眠一般，夜尿频多，舌[文]淡体胖大有齿痕，舌边[章]有瘀点，舌苔白，脉沉[来]细，两尺尤甚。

【辨证论治】

中医诊断：痴呆病。

西医诊断：血管性痴呆[自]。

辨证：肾虚髓空，痰瘀[证]阻窍证。

治则治法：补肾活血、[书]化痰开窍。

方药：地黄饮子加味。[报]

处方：干地黄20g、[名]山茱萸15g、巴戟1[中]0g、石斛12g、肉[心]苁蓉12g、炮附子1[文]0g、五味子5g、麦[章]冬10g、石菖蒲10[来]g、远志5g、茯苓1[自]5g、肉桂5g、薄荷[证]5g、生姜8g、大枣[书]10g、鹿茸10g、[报]黄芪30g、土鳖虫5[名]g，14剂，水煎温服[中]，日1剂。

【随诊过程】

二诊：

患者右侧肢体力量增加[心]，记忆力无明显继续下[文]降，药前时有言语错乱[章]，药后言语表达稍好转[来]，夜尿次数减少，舌脉[自]同前。药已中病，效不[证]更方，守上方继用28[书]剂。

三诊：

回答基本切题，日常生[报]活能力有所改善，但反[名]应仍迟钝，智力和人格[中]仍有部分障碍，计算力[心]尚差，夜尿减少，舌淡[文]苔白有齿痕，舌边有瘀[章]点，脉沉细。髓海渐充[来]，痰瘀渐化，上方去薄[自]荷、姜枣加菟丝子、红[证]景天以加强补肾、活血[书]功效。处方如下：

干地黄20g、山茱萸[报]15g、巴戟10g、[名]石斛12g、肉苁蓉1[中]2g、炮附子10g、[心]麦冬10g、远志5g[文]、红景天20g、五味[章]子5g、茯苓15g、[来]肉桂5g、菟丝子10[自]g、石菖蒲10g、鹿[证]茸10g、黄芪30g[书]、土鳖虫5g，28剂[报]，水煎温服，日1剂。[名]

四诊：

右下肢能慢步，构音较[中]前清晰，定向基本健全[心]，回答基本切题，反应[文]一般，计算力差，生活[章]可以自理，舌淡苔白，[来]脉细。病见显效，考虑[自]患者疗程尚长，遂嘱将[证]上方制成膏方缓图之。[书]

按语：

血管性痴呆归属于中医[报]学“痴呆病”“愚痴”[名]、“呆证”等病证范畴[中]，临床上以智能障碍为[心]主症，其病位在脑，与[文]五脏六腑有密切关系，[章]其中尤以肾、肝、心、[来]脾的关系最为密切，因[自]脑为髓海，脑为元神之[证]府，具有主宰精神、意[书]识、思维和全身其它机[报]能活动的作用。人至中[名]老年，肝肾亏损，精血[中]不足，髓海空虚，脑失[心]奉养，脑神必然失用；[文]肾阴不足，心肾不交，[章]神明则不敛，必致痴呆[来]；心肾气虚，则气血运[自]行无力，气行则血行，[证]气滞则血瘀，脑络瘀阻[书]，脑髓受损，元神失灵[报]，必致痴愚；脾肾阳虚[名]，水湿不化，停滞为痰[中]，上行于脑，蒙蔽清窍[心]，则致灵机窒滞发为呆[文]病。正如《医学心悟》[章]所云：“肾主智，肾虚[来]则智不足”是也。

本病例的首诊症候辨证[自]为肾虚髓空、痰瘀阻窍[证]证，是本虚标实之候，[书]以肾精不足、髓海空虚[报]为本，痰瘀闭阻脑络为[名]标，痰和瘀是重要病理[中]因素，因此，治疗上当[心]以补肾活血、化痰开窍[文]为法，故选用《黄帝素[章]问宣明论方》地黄饮子[来]加味进行治疗观察，该[自]方中用地黄饮子滋肾阴[证]、补肾阳、开窍化痰，[书]加用鹿茸以增强填精补[报]髓之效，加入黄芪、土[名]鳖虫以益气活血。现代[中]药理研究示：地黄饮子[心]可明显降低血清T-c[文]h、LDL-ch，提[章]高HDL-ch和SO[来]D活性，减少血浆LP[自]O含量，并可清除自由[证]基，抑制脂褐素形成和[书]积累，抗动脉粥样硬化[报]，抑制脑的老化过程，[名]改善智力。鹿茸有效成[中]分为神经节甙酯，多次[心]皮下注射鹿茸神经节甙[文]酯对小鼠记忆的获得、[章]巩固和再现3个不同阶[来]段均有促进作用，并能[自]使小鼠脑内蛋白质含量[证]明显增加。黄芪药理研[书]究有降脂、扩张脑血管[报]，土鳖虫能促进纤溶，[名]减轻血液高凝状态，改[中]善脑循环，增加脑血流[心]量。

（本案编写：陈雨鑫）