任某，女，42岁。小腹部发冷、时有漏下两年，多方求治无效，近日加重。大便偏硬，小便尚可。护垫上常有指甲盖大下血迹，血迹周边是水印。月经常推后，见紫暗血块。易疲乏，两肩冷，盛夏亦穿长袖。体型偏瘦，舌淡胖苔薄腻，两手脉沉弦。前医从肝寒夹水饮论治，五苓散加附片、吴茱萸、小茴、肉桂等，患者服后小腹部冷感减轻，但出现牙痛、牙肿症状，乃求治于予。先予逍遥散、当归芍药散加升麻、黄连、白芷、生晒参消息之：

柴胡6g、当归10g[文]、白芍15g、炒白术[章]15g、茯苓15g、[来]泽泻12g、升麻12[自]g、黄连4g、白芷6[证]g、生晒参6g。3剂[书]

牙痛、牙肿缓解，大便[报]比以前稍好解。其余症[名]状无进退。增失眠症状[中]，舌如前，心、脾脉不[心]足，余脉仍沉弦。从心[文]脾不足论治，归脾丸去[章]木香加肉桂、吴茱萸：[来]

黄芪30g、红参10[自]g、炒白术15g、茯[证]苓、大枣20g、枣仁[书]20g、远志6g、当[报]归10g、元肉20g[名]、肉桂6g、吴茱萸6[中]g。3剂。

睡眠稍可，腹冷稍缓，[心]漏下依旧，牙又感觉有[文]点肿痛，大便又难。舌[章]淡胖苔腻，两手脉又变[来]沉弦。患者反复强调两[自]肩冷，于是考虑除虚证[证]因素外，可能存在风寒[书]之邪陷入肝脾经的情况[报]。乃追问发病之由，患[名]者告之两年前一次腹泻[中]，经治疗后即出现腹冷[心]、漏下之症。从发病及[文]现在病情推断，可能当[章]初肝脾虚受风寒之邪，[来]经用清热、固涩之剂治[自]疗。虽然不再腹泻，而[证]风寒内陷，寒凝血瘀，[书]加之素体肝脾不足，水[报]饮内停，多种因素导致[名]腹冷、漏下。治疗当内[中]固肝脾、化水饮、外散[心]寒邪。仍以逍遥散、当[文]归芍药散为主，加羌活[章]、桂枝、荆芥穗、防风[来]、苍术、生晒参等：

柴胡6g、当归10g[自]、白芍15g、炒白术[证]15g、茯苓15g、[书]泽泻12g、羌活6g[报]、桂枝6g、荆芥穗6[名]g、防风6g、苍术1[中]0g、生晒参6g。3[心]剂

服一剂后月经即来，电[文]话询问药可继续服否，[章]嘱两日服一剂。药尽经[来]停，漏下亦戛然而止。[自]查左脉偏弦，右脉偏紧[证]。上方加黄芪15g又[书]服用3剂，至7月23[报]日，患者言两肩冷已转[名]至上臂，小腹又感觉稍[中]微有点冷，两手脉细缓[心]。乃以补中益气汤去甘[文]草合五苓散加肉桂、吴[章]茱萸、白芍治疗。此患[来]者今后还会继续治疗。[自]

按：此例舌淡胖、脉沉弦，很容易单纯从饮邪考虑。但从前医治疗来看，效果不是很令人满意。舌脉很典型，而不能取效，说明还有其他因素存在。首诊用升麻、白芷等药，纯属为了治疗牙痛，谈不上第一次就想到用辛温之品去透寒邪。二诊亦没有考虑到治病求本，而是越转越远，去治疗症状去了。当然患者可能存在心脾两虚的虚证，但是用归脾丸毕竟属于后面的工作。第三诊才谈得上主动去解决内陷之邪，而用辛温之品后，就见到紧脉，可见寒邪郁闭之深。而肩冷转至上臂，寒邪一步步往外走，临床之生动，可见一斑。