患者冼某某，男，53岁。2020年3月29日初诊。

【主诉】1天内解黑便[文]10余次

【病史】患者1天前无[章]明显诱因下出现解黑色[来]烂便10余次，每次量[自]不多(量不详)，伴腹[证]胀不适，伴身倦乏力，[书]无伴意识模糊，无出冷[报]汗，无胸闷胸痛，无呼[名]吸困难等不适，4小时[中]前患者无明显诱因突发[心]呕吐咖啡样胃内容物2[文]次，量不详，完善CT[章]检查后由急诊拟“上消[来]化道出血”收入院。患[自]者神清，精神疲倦，暂[证]无呕吐，有腹胀，胃部[书]隐隐作痛，吐血色紫暗[报]，发热，怕冷畏寒，纳[名]眠差，解暗红色血便，[中]小便清长。四末不温。[心]唇淡，舌体胖色淡，苔[文]白，脉沉迟而弱。20[章]14年诊断为乙型病毒[来]性肝炎，2017年确[自]诊乙肝肝硬化，201[证]9年行TIPS+胃冠[书]状静脉栓塞术。

【辅助检查】胸腹部C[报]T检查报告示：1、右[名]侧胸腔积液，并右肺膨[中]胀不全。2、双肺少许[心]纤维灶。3、肝硬化、[文]脾大、腹腔积液、门静[章]脉高压并侧枝循环开放[来]；符合肝脏介入术后改[自]变，肝脏密度欠均匀，[证]建议进一步检查。4、[书]胆囊结石，胆囊壁水肿[报]。5、左肾囊肿。大便[名]潜血：阳性(＋)。

【辨证】脾胃阳虚

【治法】温阳益气以止[中]血

【处方】附子理中汤加[心]减

党参10g白术10g[文] 黑顺片15g（先煎）[章]干姜5g 炙甘草5g

共4剂。日一剂，复煎[来]分2次温服。

二诊。患者神清，精神[自]好转，已无明显呕血、[证]黑便，少许腹痛腹胀，[书]时自觉呼吸困难，无嗳[报]气泛酸，已无发热，无[名]自汗出，少许口干，无[中]口苦，眠可，小便正常[心]，一日解7次软便，大[文]便色黄。彩超示右侧胸[章]腔积液。唇色较前红润[来]，舌体胖色淡，苔白，[自]脉沉迟，脉较前有力。[证]考虑脾胃阳虚，阳虚水[书]泛。以温阳补气，健脾[报]利湿为法。方拟附子理[名]中汤合五苓散加减：

党参10g 炒白术10g 黑顺片先煎 15g干姜10g 炙甘草10g茯苓15[中]g桂枝10g 泡苍术10g泽泻5g[心]猪苓15g葶苈子15[文]g

共4剂。日一剂，复煎[章]分2次温服。

三诊：患者已无明显不[来]适，已无明显畏寒怕冷[自]，呼吸平顺。呕血、便[证]血情况稳定。脉已不沉[书]。

按语

吐血一证，其要有三：[报]有阳虚者，有阴虚者，[名]有因外邪阻滞者，不可[中]不知，亦不可不辨也。[心]人身不外气、血二字，[文]气为阳，血为阴，气血[章]相依而行，气法乎上，[来]血法乎下，流通无滞，[自]均平不偏。至于吐血，[证]乃气机之逆也。阳虚之[书]逆血者，缘由阳气衰弱[报]，不能统血，阴气太旺[名]，势必上僭，渐干清道[中]，以致外越。阴虚之逆[心]血者，由于阳气独旺，[文]阳气过旺，势必上冲，[章]冲之过节，血亦因而外[来]越。外邪阻滞之逆血者[自]，或因风、寒之邪，阻[证]其升、降之气机，而循[书]行经络之血液，失其常[报]度，或留胸膈，或停胃[名]口，一触即发，血故外[中]越。

凡阳虚吐血之人，言语[心]无神，脉息无神，面色[文]无神，气衰力竭，困倦[章]喜卧，不思饮食，咳多[来]清痰，便可按法治之也[自]。法宜辛甘化阳之品，[证]调其中土，扶其元阳，[书]如甘草干姜汤、理中、[报]建中之类。凡阴虚吐血[名]之人，言语有神，面色[中]有神，脉息有神，吐虽[心]多不觉其病，咳多胶粘[文]之痰，而用药自有据也[章]。法宜苦甘化阴之品，[来]如泻心汤、导赤散、鸡[自]子汤之类。风寒阻滞而[证]吐者，必现发热、头疼[书]、身痛，脉浮或紧，看[报]定提纲，按法治之。法[名]宜升散清凉为主，如桂[中]枝汤、麻黄汤、葛根汤[心]之类。

本例呕血证，因时处于春分时节，天气仍寒冷，患者素体阳虚，内有久寒，故属阳虚挟寒者，故用附子理中汤温补中焦，血得温则畅行，畅行则循经而不外溢，故阳气来复后而达到温中止血的目的。二诊时患者出现阳虚水泛之势，予合用五苓散加减，温化水饮而正安。