作者：胡道华中医师 夏津滨 中国中医科学院

医案一

谭某，女，26岁。

2013年3月12日[文]初诊：习惯性便秘，手[章]足冰凉，脱发，四肢关[来]节晨起偶有疼痛，纳可[自]，小便调，梦多，舌淡[证]红、苔后部微白、脉细[书]缓，月经量可，有痛经[报]，周期调。

处方：桂枝9g，赤芍[名]9g，细辛3g，通草[中]3g，吴茱萸3g，益[心]母草30g。

4剂，水煎服，日1剂[文]，分两服。

2013年3月16日[章]二诊：服药后大便通，[来]四肢冰凉好转，眠安，[自]脱发减。上方加鸡内金[证]12g，生白术12g[书]。7剂，服后诸证消失[报]，痛经未再发。

按：当归四逆汤出自《[名]伤寒论》351 条：“手足厥寒，脉细[中]欲绝者，当归四逆汤主[心]之。”方由当归、桂枝[文]、芍药、甘草、细辛、[章]通草、大枣组成，临床[来]主要用于治疗因血虚寒[自]厥而致的四肢冰凉并无[证]异议。然患者却又有便[书]秘一症，不禁让医者有[报]些胆怯，便秘多为热邪[名]所伤，损伤津液而发病[中]。殊不知阳气亏损，温[心]煦无权，运化不及，阴[文]寒凝结，腑浊不行，亦[章]大便难解。该患者平素[来]经来手足冰冷、怕冷，[自]为素体阳虚。寒凝则血[证]瘀，故四肢偶尔疼；脱[书]发乃气血亏虚不达所致[报]。故选用当归四逆减有[名]碍血运的当归和甘草，[中]加吴茱萸温经散寒止痛[心]，益母草活血调经。

医案二

沈某，女，67岁。

2013年1月1日初[文]诊：主因“大便带鲜血[章]3天”入院，肠镜：肠[来]息肉。曾服用济川煎和[自]增液汤未效。现患者大[证]便5日未行，平时便干[书]，纳可，小便调，偶觉[报]心前区不适，口苦，皮[名]肤干燥，耳鸣，咽部有[中]痰，色白质黏，眠安。[心]

处方：生白术30g，[文]鸡内金12g，黄芩1[章]2g，姜半夏12g，[来]柴胡12g，炙甘草3[自]g。

3剂，水煎服，日1剂[证]，分两服。

2013年1月4日二[书]诊：服后大便下，自觉[报]身轻气爽，诸症减。继[名]服7剂。

按：重用白术通大便，[中]非笔者自创，实乃仲师[心]所训。《伤寒论》17[文]4条云：“……若其人[章]大便硬，小便自利者，[来]去桂枝加白术汤主之。[自]”而后世医家多疑其文[证]为错简，颇感费解而难[书]释其义。《别录》曰白[报]术“益津液”，张元素[名]也提到：“除胃中热”[中]、“和胃生津液”，《[心]本草求真》指出：“能[文]缓脾生津”。受此启发[章]，白术通便之理，在于[来]其有运脾、健脾之功，[自]脾健则能为胃行其津液[证]，津液得行，则肠枯便[书]燥之势得缓，大便必通[报]也。笔者临证遇到便秘[名]，常法而不效者，多重[中]用白术，疗效尚可。

医案三

陈某，男，4岁。

2013年4月5日初[心]诊：平时自觉大便干结[文]，排便痛苦不堪，常常[章]需用开塞露，偶尔大便[来]后有血，体瘦，小便调[自]，喜动，余无不适，舌[证]淡红、苔薄白，脉缓。[书]

处方：生白术9g，鸡[报]内金9g，焦山楂6g[名]，麻子仁6g，蝉蜕6[中]g。

7剂，水煎服，日1剂[心]，分两服。

2013年4月12日[文]二诊：服药后大便畅，[章]饮食佳。故守方14剂[来]。

按：临证中很多医生只[自]识脾虚泄泻，而不识脾[证]虚便秘；诸医善用参苓[书]白术散治疗脾虚泄泻，[报]而不知何药能治脾虚便[名]秘。原因是治疗上若苦[中]寒泻下，取效一时，徒[心]伤脾胃；仁类润下，收[文]效也暂，日久困脾碍运[章]，便秘反甚；参芪补脾[来]，助湿助热，热反伤气[自]，脾运更弱。此病案患[证]者体瘦而纳呆，故取生[书]白术配鸡内金的基础上[报]加麻子仁润燥。小儿脾[名]常不足，肝常有余，故[中]加小量蝉蜕入肝以治风[心]。

临证实践中，对于慢性[文]便秘一症，多阳明燥化[章]，胃热伤津，宜苦寒攻[来]下，方选承气类；血虚[自]津亏，无水舟停者，宜[证]养血润燥，多选增液汤[书]、麻子仁丸、五仁丸等[报]方；中阳衰微，冷积阻[名]肠间，正衰邪实者，常[中]温脾汤加味攻补兼施，[心]温通寒积。笔者常辨证[文]施治，因证加减，上述[章]三则医案中不曾用一味[来]通里攻下药而能获得满[自]意之效，同道当思。

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