明代医家缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》一书中，提出了治疗吐血三要法：宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火。叶天士在《临证指南医案》一书中，专列“吐血”一节，记录医案199例，数量之多居所有疾病之首，可见叶氏在当年治疗了大量的“吐血”患者，积累了丰富的临床经验。现就叶天士活用“吐血三要”经验分享如下。

宜行血不宜止血

何，三七，左乳傍胁中[文]常似针刺，汗出，心嘈[章]能食。此少阳络脉阳气[来]燔灼，都因谋虑致伤，[自]将有络血上涌之事。议[证]清络宣通，勿令瘀着。[书]

生地、丹皮、泽兰叶、[报]桃仁、郁金、琥珀末。[名]

又，服通络方，瘀血得[中]下，新血亦伤，嘈杂善[心]饥，阳亢燔灼，营阴不[文]得涵护也。仍以和阳熄[章]风方法。

阿胶、鸡子黄、生地、[来]麦冬、生甘草、生白芍[自]。

因谋虑损伤肝血，虚风[证]上扰，络脉受损，血溢[书]脉外，留为瘀血，涌为[报]吐血。宜凉血、养血、[名]活血，标本同治。二诊[中]时，瘀血标证已解，单[心]以养阴和阳熄风为法。[文]

蔡，三七，水寒外加，[章]惊恐内迫，阴疟三年，[来]继患嗽血，迄今七年，[自]未有愈期。询及血来紫[证]块，仍能知味安谷。参[书]其疟伤惊伤，必是肝络[报]凝瘀，得怒劳必发。勿[名]与酒色伤损，乱投滋阴[中]腻浊之药，恐胃气日减[心]，致病渐剧。桃仁（三[文]钱）、鳖甲（三钱）、[章]川桂枝（七分）、归须[来]（一钱）、大黄（五分[自]）、茺蔚子（二钱）。[证]

本案病史7年，久病必[书]虚，久病必瘀，加之有[报]受寒病史，嗽血有紫块[名]，血瘀无疑。虚为阴阳[中]两损，养阴碍胃滞血，[心]故暂不可取，但忌酒色[文]，以防进一步损伤肝肾[章]精血。宜温散行血，疏[来]通气机，再议平补肝肾[自]，以治其本。

通过上述案例可以看出[证]，行血是针对络脉瘀阻[书]而言，有是证用是药。[报]“瘀血不去，新血不生[名]。”瘀血时间过久，经[中]络不通，气血不和，脏[心]腑得不到足够的滋养，[文]功能就会受损，这时不[章]能补，只能通。叶氏针[来]对肝肾亏虚兼挟络脉瘀[自]阻所致吐血之证，治疗[证]原则是先活血通络，再[书]培补肝肾。所谓“良工[报]之治病，先治其实，后[名]治其虚。”

宜补肝不宜伐肝

施，二二，呛血数发，[中]是阳气过动，诊脉已非[心]实热。夏至一阴来复，[文]预宜静养，迎其生气，[章]秋分后再议。

生脉六味去丹、泽，加[来]阿胶、秋石，蜜丸。

沙，三六，阴虚血后痰[自]嗽。必胃强加谷者，阴[证]药可以效灵，形羸食少[书]，滋腻久用，必更反胃[报]。静养望其渐复。

熟地炭、萸肉、五味、[名]川斛、茯神、芡实、建[中]莲、山药。

上二案属肝肾阴亏，虚[心]阳上扰，损伤络脉，血[文]随虚风外越于外，而发[章]咳血。此类患者生活宜[来]清心寡欲、安闲静养，[自]治疗宜滋养肝肾精血，[证]而不能苦寒伐肝，损伤[书]下焦精血，且不能损伤[报]脾胃。一方面苦寒败胃[名]，即叶氏所谓“奈何见[中]血投凉，治嗽理肺，病[心]加反复，胃困减食”；[文]另一方面滋腻碍胃，即[章]“滋腻久用，必更反胃[来]”。叶氏治疗该类吐血[自]医案较多，告诫后人治[证]病必求其本，不能见血[书]止血，见嗽止嗽。肝病[报]有虚实，虚宜补肝体，[名]实宜伐肝用。“宜补肝[中]不宜伐肝”是针对肝虚[心]而言。

宜降气不宜降火

李，暴怒肝阳大升，胃[文]络血涌甚多，已失气下[章]行为顺之旨。仲淳“吐[来]血三要”云：降气不必[自]降火。目今不饥不纳，[证]寒腻之药所致。

炒苏子、降香汁、山栀[书]、炒山楂、郁金、茯苓[报]、川斛、丹参。

孙，三五，脉小弦，血[名]去食减。服地黄柔腻，[中]反觉呆滞。且不喜肥甘[心]。议两和肝胃。

苏子、茯苓、金石斛、[文]降香、钩藤、黑山栀。[章]

上二案病机属阴虚阳亢[来]，滋阴降火为正治之法[自]。因滋阴药腻胃，寒凉[证]药伤胃，故见“不饥不[书]纳”“反觉呆滞”，治[报]疗难两全，故退而求其[名]次，选降气和胃。血随[中]气行,气降则血无溢出[心]上窍之患；脾胃合和，[文]脾行统血之职，不止血[章]而血自止。之后，当观[来]其脉症，随证治之。叶[自]氏所治吐血，多属肝肾[证]不足，其火为虚火，降[书]火之药易伤胃耗液，使[报]虚损进一步加重。故针[名]对虚实夹杂之人，需辨[中]证准确，慎用降火之品[心]。在但实不虚，心肝火[文]旺之时，可大胆降火，[章]有力挽狂澜之效。

（王金成 山西省运城市中医医院）