肾风病首先记载于《黄帝内经》。《素问》“奇病论”“风论”“评热病篇”中记述，“有病庞然如有水状……病生在肾，名为肾风”“以冬壬癸中于邪者为肾风，肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利”“面胕庞然壅”，分别描述了肾风的病位、好发季节及症状， 由此可知肾风病是一种好发于冬季，病位在肾，以浮肿、腰酸痛、小便不利等为常见表现的疾病。任继学及王永炎等教授均认为，现代医学的慢性肾小球肾炎当按“肾风病”辨治。王永钧亦认同此说，并以我国最常见的原发性肾小球疾病——IgA肾病为切入点，对肾风病进行了系统深入的研究，结合实践及历代中医文献中有关“肾风”“风湿”“风水”的论述，认为肾风病是以风湿病邪为主的网络病因所致，风湿扰肾为肾风病的核心病机，从而创新了“风湿致肾病”理论，并积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，今拟通过典型医案解构王永钧辨治肾风病的思路，以期为肾风病的临床辨治提供借鉴。
典型医案
患者，缪某某，女，2[文]5岁，因“反复肉眼血[章]尿1月余”于2021[来]年1月21日初诊。就[自]诊前1月余，患者发热[证]后曾出现肉眼血尿，自[书]服左氧氟沙星片后好转[报]，未随诊。半月前再次[名]出现肉眼血尿，始求医[中]，于2021年1月行[心]肾穿刺，病理学检查提[文]示：IgA肾病，其中[章]16个肾小球，1个节[来]段细胞性新月体（6*[自]25%），1个节段纤[证]维细胞性新月体（6*[书]25%），1个节段球[报]性硬化，其余系膜细胞[名]及基质轻中度增生，小[中]管间质小灶性纤维化（[心]＜25%），免疫荧光[文]示IgA（+++），[章]C3（++），予泼尼[来]松龙片25mg/天，[自]福辛普利片10mg/[证]天等治疗，但仍有蛋白[书]尿伴血尿，尿色偏深，[报]故辗转求诊于王永钧。[名]刻下：乏力，尿中可见[中]泡沫，尿色偏深，其他[心]无不适。血压116/[文]75mmHg（1mm[章]Hg=0*133kp[来]a），舌淡，苔薄，脉[自]细。24小时尿蛋白定[证]量1*7g，尿蛋白2[书]+，红细胞3+，尿比[报]重1*015，血肌酐[名]54μmol/L，白[中]细胞4*5×109/[心]L，血红蛋白124g[文]/L。王永钧诊为肾风[章]病（IgA肾病），乃[来]风湿内扰、肾虚兼肾络[自]瘀痹所致，当以益肾祛[证]风湿及行瘀消癥为主，[书]拟黄芪仙灵脾方、防己[报]黄芪汤、黄芪四物汤合[名]方，增豨莶草、穿山龙[中]加强祛风湿之力，并加[心]三棱、莪术活血消癥为[文]主。方药：黄芪30g[章]，炒党参10g，炒白[来]术10g，淮山药15[自]g，淫羊藿15g，干[证]地黄20g，白芍15[书]g，当归10g，川芎[报]15g，汉防己10g[名]，豨莶草15g，穿山[中]龙15g，三棱10g[心]，莪术10g。共21[文]服，每日1服，水煎2[章]汁，上、下午分服。泼[来]尼松龙片等西药继服，[自]并加用来氟米特片20[证]mg/天。
2月11日二诊：尿中[书]泡沫较前减少，但仍有[报]精力不济，时感疲乏，[名]偶有口干，舌淡，苔少[中]，脉细。复查尿蛋白+[心]，红细胞2+，尿比重[文]1*026。风湿、虚[章]、瘀三联证仍存，但风[来]湿证减轻，气阴两虚之[自]象则显。处方：前方去[证]豨莶草、穿山龙等祛风[书]湿之剂，增黄芪至45[报]g，生地黄至30g，[名]并加二至丸（女贞子1[中]0g，旱莲草30g）[心]加强益气养阴之功，煎[文]服法同前。西药维持原[章]剂量。
3月11日三诊：尿蛋[来]白已转阴，但仍有红细[自]胞3+，且有尿频，王[证]永钧加强益肾固摄治疗[书]，并增活血凉血止血之[报]力，调整处方为：黄芪[名]30g，干地黄30g[中]，女贞子10g，旱莲[心]草30g，枸杞子10[文]g，炒萸肉15g，汉[章]防己10g，菟丝子1[来]0g，金樱子30g，[自]桑螵蛸10g，广地龙[证]10g，白茅根30g[书]，丹参10g，牡丹皮[报]10g。共28服，煎[名]服法同前。
4月13日四诊：尿频[中]好转，因行经未化验，[心]仍守前法为治。期间泼[文]尼松龙片逐减为20m[章]g与15mg隔日交替[来]口服，余西药同前。
5月4日起，每月复查[自]尿常规均阴性，但未随[证]诊，中药以王永钧旧方[书]为主，泼尼松龙片逐减[报]至20mg，隔日1次[名]。至2021年8月3[中]日因咳嗽咳痰伴咽痛1[心]周，复查尿蛋白2+，[文]红细胞2+，遂再次求[章]诊于王永钧。王永钧察[来]其咽红，痰黄，舌红，[自]苔薄黄，脉细滑，知其[证]新感风热之邪，致宿疾[书]加重，遂予清上治下法[报]。方药：生黄芪30g[名]，防风6g，白术10[中]g，鱼腥草30g（后[心]下），黄芩15g，荆[文]芥6g，杏仁10g，[章]炒牛蒡子10g，浙贝[来]母10g，丹参10g[自]，丹皮10g，白茅根[证]30g，芦根30g。[书]共5服，每日1服，煎[报]服法同前。并暂改泼尼[名]松龙片至20mg/天[中]，1周后仍服20mg[心]，隔日1次。5天后患[文]者咳嗽咽痛消失，仍以[章]调整肾之阴阳气血及祛[来]风湿为治，方予玉屏风[自]散合黄芪二四汤，加鸡[证]血藤15g，汉防己1[书]0g，豨莶草15g。[报]
续诊及随访：1个月后[名]复查尿蛋白-，红细胞[中]4～5/HP，尿比重[心]1*025。随访至今[文]，西药已逐步撤减直至[章]停用，间断黄芪四物汤[来]、黄芪二四汤或黄芪二[自]至汤等加减治疗。自觉[证]诸症安，尿检均阴性，[书]肾功能正常。
辨治思路
正确认识病、证、症 证候是中医学的主要特[报]征和核心理论元素，与[名]病机相关，其内涵与部[中]分中医疾病病名重叠，[心]故常出现有证无病或无[文]证有病的认知情况。而[章]传统中医亦常以症状命[来]名，但症状不能反映疾[自]病总的发展规律，而国[证]际统一的现代疾病名则[书]可弥补这一不足，故在[报]慢性肾脏病的临床诊治[名]中，王永钧向来主张先[中]“审病”，认识国际公[心]认的现代医学病名及内[文]涵，继而在“审病”的[章]基础上，剔除合病或并[来]病带来的干扰，再进行[自]辨证及治疗。
肾以调整阴阳气血为要[证] 《素问·六节藏象论》[书]谓“肾者主蛰，封藏之[报]本，精之处也”，肾受[名]五脏六腑之精而藏之，[中]肾气虚则精关不固，封[心]藏失职，精微有形物质[文]（蛋白或红细胞）随尿[章]泄漏，可致“气虚”与[来]“阴伤”并见。因此，[自]王永钧认为，肾风病之[证]肾虚证的最中心证候为[书]肾气阴（血）两虚证，[报]对于无症状的肾失封藏[名]证，甚至无需细分肾气[中]虚、肾阴虚，甚或肾阳[心]虚证，因其气虚与阴虚[文]的轻、重、隐、现，只[章]是临床表现的不同程度[来]而已。而肾为水火之宅[自]，内寄元阴元阳，为“[证]元气之根”“先天之本[书]”，气虚或阴虚日久，[报]可阴损及阳，或阳损及[名]阴，出现相对应的阴（[中]血）虚证或气（阳）虚[心]证，故治疗时王永钧常[文]以调整肾之阴阳气血为[章]要，对于临床有显性症[来]状者，则视阴、阳、气[自]、血偏衰之差异，而分[证]别以黄芪二至汤（黄芪[书]、女贞子、旱莲草）、[报]六味地黄丸、肾气丸、[名]黄芪仙灵脾汤（黄芪、[中]淫羊藿、当归、薏苡仁[心]）、黄芪四物汤（黄芪[文]、当归、干地黄、川芎[章]、杭白芍）等不同组方[来]单用或组合以纠偏。“[自]气为血帅”“气行血行[证]”，黄芪不仅可补气升[书]阳，亦能利水消肿，《[报]医学衷中参西录》更谓[名]其“能补气，兼能升气[中]……以其与发表药同用[心]，能祛外风，与养阴清[文]热药同用，更能息（熄[章]）内风也”。现代研究[来]亦提示，黄芪具有明确[自]的肾保护作用，故在各[证]组调整气血阴阳方中，[书]王永钧均习加黄芪，用[报]量一般在30g，若气[名]虚水肿甚者亦有用至6[中]0～120g。
分层论治肾络瘀痹证 络脉是自经脉别出的分[心]支，络之别者为孙，《[文]素问·调经论》谓“孙[章]络水溢，则有留血”，[来]肾小球为毛细血管球，[自]即为肾络，肾络易瘀易[证]滞，甚至痹阻不通。肾[书]络瘀痹证虽可依照传统[报]瘀血证的征象进行辨证[名]，但瘀血征象由隐至显[中]往往需要时间，故王永[心]钧常从三方面入手，以[文]期尽早准确辨治肾络瘀[章]痹证。首先，将持续多[来]形性红细胞尿作为主症[自]，尿血属离经之血，唐[证]容川指出“既是离经之[书]血，虽清血、鲜血，亦[报]是瘀血”，因此王永钧[名]将尿血纳入肾络瘀痹证[中]的辨证依据。其次，将[心]病久（病程≥3个月）[文]作为诊断依据之一，叶[章]天士提出“久病入络”[来]理论，而慢性肾脏病病[自]程漫长，“久病必瘀”[证]，王永钧认为病久可作[书]为肾络瘀痹证的次症。[报]最后，结合肾病理微观[名]辨证，将肾络痹证分3[中]个层次，王永钧认为，[心]肾络瘀痹的病理形态和[文]结构异常，若以中医视[章]角观之，则可分脉络不[来]和、死血凝着和肾内微[自]癥积形成3个层次，相[证]应可选择活血、逐瘀、[书]消癥中药，分层治之。[报]
积极祛风湿以澄源王永[名]钧在临床上常以加减防[中]己黄芪汤治疗，并可适[心]当加用防风、鬼箭羽、[文]徐长卿、青风藤、羌活[章]等祛风胜湿药物，若风[来]湿证活动明显者，王永[自]钧亦常应用雷公藤多苷[证]片，甚至联用慢作用祛[书]风湿西药以加强祛风湿[报]之功。如本案的患者2[名]4h蛋白定量达1*7[中]g，且伴大量红细胞，[心]结合肾病理检查表现，[文]王永钧判断该患者存在[章]较明显的风湿活动证据[来]，故不仅以中药加减防[自]己黄芪汤联合豨莶草、[证]穿山龙祛风湿，并加用[书]了糖皮质激素和来氟米[报]特等慢作用祛风湿西药[名]。
重视病后防复 《素问·热论》中曾因“病热少愈，食肉则复”而禁多食，肾风病患者亦多有“食复”，感染是导致肾风病反复的另一重要诱因，如本案因外感风热后复发，王永钧常清上以治下，并因久病肾风，正气本虚，易使邪气中人，故常联用或续用玉屏风散以固卫防复。
