刘昭坤医案：

李某，女，18岁，学[文]生。自诉患腹泻半年，[章]大便稀薄，偶杂白色粘[来]冻物，日行3～6次，[自]伴有脐下或绕脐疼痛，[证]得暖痛减，重按痛甚，[书]食少形瘦，面色青黄，[报]舌质淡，苔白厚，脉沉[名]细弦。询其病史，知患[中]者于去年10月下旬一[心]晚从校归家，见有烘柿[文]，随食6个，次日便腹[章]痛泄泻，不欲饮食。经[来]西药治疗腹泻次数减少[自]，但未转正常，曾服中[证]药数10剂，多为温中[书]散寒，健脾止泻之剂，[报]病情有增无减。病情反[名]复，拖延至今。余综其[中]证因：秋末夜食生冷难[心]消水果后卧床休息，加[文]之素体脾阳不振，复为[章]寒邪所伤，且积而不去[来]，致中焦运化失常，遂[自]发为腹泻。延治半年，[证]中气已虚，但证有腹痛[书]拒按，舌苔白厚，脉象[报]沉弦，知其虚中挟实，[名]寒积未除。治宜攻补兼[中]施，祛邪为主。方拟加[心]味大黄附子汤：大黄([文]后下)15g，附子([章]先煎)15g，细辛4[来]g，党参20g，沉香[自]1g(冲服)，水煎服[证]。

药后腹痛甚，肠鸣不已[书]，泻下稀便4次。再诊[报]，苔仍厚，脉沉弦，脐[名]周有压痛，此乃积滞未[中]除，继下之，上方改大[心]黄20g，加枳实10[文]g，煎服如前法。药后[章]大便2次，除大量粘冻[来]样稀便外，尚有5枚如[自]枣大之硬粪块，以白粘[证]物包裹，并带有少量血[书]丝。三诊，其脉沉细弱[报]，脐周按之不痛，神疲[名]体倦，但欲进饮食，嘱[中]其家属给小米粥饮之，[心]并处以补中益气汤5剂[文]，隔日1剂，以善其后[章]。患者遵嘱，注意饮食[来]、慎劳倦，一月后体复[自]如前。

张某，男，48岁，农[证]民，1980年8月1[书]4日初诊。自诉白痢杂[报]稀便，日作2～4次，[名]脐下隐痛，伴有下坠感[中]，得温则舒，但拒重按[心]，每日五更时分必穿衣[文]登厕，伴畏寒肢冷，腰[章]酸体倦，面青形瘦，舌[来]淡苔白，脉沉细弦。询[自]其病史，发病3年，历[证]经中西药治疗不效，耗[书]资三千余元，已无信心[报]和能力继续治疗。按其[名]病久形怯，晨泻肢冷，[中]乃知脾肾阳虚，中气不[心]足，但脐下痛而拒重按[文]，脉弦，乃“虚中挟实[章]”，即“大实有赢状”[来]者是也。非下之难以除[自]其寒积，遂拟温补脾肾[证]、泻积培中之剂，方用[书]大黄附子汤加味：大黄[报](后下)15g，附子[名](先煎)15g，细辛[中]6g，黄芪30g，枳[心]壳12g，水煎服。

药后腹痛甚，泻下2次[文]，皆为白色粘冻，精神[章]疲惫，患者自述心中空[来]空而慌，气短懒言，腹[自]部按之仍痛。知其中气[证]受挫，但实邪未尽，改[书]服独参汤：人参25g[报]，水煎频服。次日精神[名]好转，心慌气短已除，[中]续进独参汤1剂以扶助[心]中气，3小时后服大黄[文]附子汤：大黄15g，[章]附子15g，细辛3g[来]，先以温水浸泡40分[自]钟，头煎煮沸2～5分[证]钟后滤出药液，二煎文[书]火煮沸40～60分钟[报]后滤出药液，两煎兑服[名]。

药后泻下3次，前两次[中]为大量白色粘冻物，第[心]3次泻下物赤白相杂，[文]并伴绕脐疼痛，泻后痛[章]止，唯神疲体倦，舌淡[来]少苔，脉沉细弱，改服[自]补中益气汤10剂。后[证]用补中益气丸与香砂养[书]胃丸兼服，以巩固治疗[报]。2月后随访体健如常[名]。

(上两案见国医论坛1992；<3>：13)

按语：(原按)大黄附子汤本治寒疝实证，但就临床而论，只要病机为寒实，病人虽无腹满大便不通，甚或泻、痢等症，仍可用其温下。案九为年少弱女，病情迁延，正虚邪存，本着祛邪而不伤正的原则，采用先攻后补之法而愈；案十则是“大实有赢状”的患者，谨遵扶正祛邪之法，攻补兼施而告痊愈。由此可见，患者虽有年龄、性别、体质以及病之久暂的不同，但其病理机制总未离乎寒积，故按照《内经》“必伏其所主，而先其所因”及“治病必求于本”的原则，皆温下之而获痊愈。