近治一病案：

患者女性，发现肾结石[文]1年，平素无疼痛不适[章]。听人说金钱草能排石[来]，近半年来自行泡服金[自]钱草水，未见结石排出[证]。后求治于当地中医诊[书]所，先后共服用清热利[报]湿排石汤剂20余剂。[名]一月前因活动后突发腰[中]痛，行CT检查提示右[心]肾盂结石伴右肾积水，[文]结石13mmX6mm[章]大小，遂来我院住院治[来]疗，行微创手术取石，[自]顺利出院。

出院后复诊时诉胃纳差[证]，餐后脘腹饱胀感，恶[书]心干呕，大便偏稀；腰[报]部酸胀隐痛（考虑为术[名]后留置输尿管支架管所[中]致）。自诉平素肠胃不[心]好，进食寒凉容易腹泻[文]。舌淡胖，边有齿印，[章]苔薄白腻，脉细。辩为[来]脾阳虚夹痰湿型，治以[自]温中健脾，佐以降逆止[证]呕。恰巧前几日听赖老[书]师的理中汤讲座，学以[报]致用，方以桂枝人参汤[名]合二陈汤加减，具体如[中]下：

桂枝10g 熟党参10g干姜10[心]g

炙甘草10g白术10[文]g 姜半夏10g

陈皮10g鸡内金15[章]g

七剂，水煎温服，每日[来]一剂

注：

当时对于患者恶心呕吐[自]是因为痰湿中阻，胃失[证]和降？还是脾胃虚弱，[书]无力运化？一时难以定[报]夺，因此用桂枝人参汤[名]温中补虚，健脾益胃，[中]加二陈汤燥湿化痰，和[心]胃止呕，酌加鸡内金健[文]脾消食，然而效果却一[章]般般，可知一诊选方用[来]药不够精准。

二诊：

患者诉恶心欲呕感减少[自]，胃口稍好转，余症改[证]善不明显。舌淡胖，边[书]有齿印，苔薄白，脉细[报]。予守上方，去陈皮、[名]姜半夏，加制附子10[中]g，枳壳10g。共七[心]剂。

注：

考虑到患者平素脾胃虚[文]寒，加上曾长期服用苦[章]寒药物伤伐脾胃阳气，[来]致中阳虚寒，无力运化[自]水谷。一诊后患者餐后[证]饱胀感、恶心干呕改善[书]不明显，主要还是脾胃[报]阳虚，寒湿内停所致，[名]燥湿化痰仅可治标，温[中]补中阳方是治本。因此[心]二诊时去陈皮、半夏，[文]加制附子温脾阳，并加[章]枳壳下气宽中以消腹胀[来]。患者服药后症状果然[自]明显缓解，诉胃纳好转[证]，无餐后饱腹感，无恶[书]心呕吐，腰部隐痛。

三诊：

患者输尿管支架管拔除[报]后20余天，诉仍有腰[名]部酸胀隐痛。舌淡，苔[中]薄白，脉沉细。辩为脾[心]肾阳虚，方以理中汤加[文]山药、菟丝子、淫羊藿[章]脾肾双补，共七剂。

四诊：

患者服上方后腰部酸胀[来]隐痛等不适症状基本消[自]失，予守上方七剂以善[证]后。

此病例虽然结果较好，[书]但在诊治过程也有辨证[报]不够准确，用药不够精[名]准之处，此外，还有几[中]点值得深思：

1*辨证论治，中医灵[心]魂

患者发现有肾结石后，[文]听人说金钱草能排石，[章]半年来竟自行泡服金钱[来]草水，此外，又找诊所[自]医生以清热利湿、通淋[证]排石之药排石，后无功[书]而返，因结石过大，肾[报]积水益甚，最后还是到[名]医院手术取石。中医治[中]疗重在辨证施治，“有[心]是证，用是方”，对于[文]平素脾胃虚寒患者，不[章]加辨证，长期服用苦寒[来]泄利之药治疗，显然是[自]不合适的，结石未能排[证]出，脾胃虚寒更甚，不[书]可不察。

2*扶正祛邪，取长补[报]短

肾结石多为草酸钙，质[名]地坚硬，中西药物均难[中]于溶解。又因输尿管狭[心]长，对于13mmX6[文]mm大的肾结石，服药[章]排出是很困难的，最终[来]还是需要通过手术取石[自]来解决问题。较大的结[证]石，用中药排石有困难[书]时，采用手术方法尽快[报]取石，解除尿路梗阻，[名]即“祛邪”。取石术后[中]正气虚弱，恢复较慢，[心]此时再用中医来“扶正[文]”，是外科快速康复的[章]良好举措。在临床上，[来]我时常遇到滥用中药排[自]石最后导致肾积水加重[证]，甚至肾功能受损的病[书]例。中医不是万能的，[报]中医药排石虽然有其优[名]势，但也有其适应症。[中]不辨证施治，不讲适应[心]症，一味肯定或否定的[文]思维方式，是不可取的[章]。

3*经验积累与思维固[来]化

医学可以说是经验科学，中医更是如此。医生积累经验是一个漫长而艰难的过程，“望而知之”，见病知源，当是一个医生梦寐以求的境界。但有一定经验以后，医生的思维又容易被经验固化，清热利湿、通淋排石即是一个例证，以致将西医的泌尿系结石等同于中医的下焦湿热，将中医辨证抛诸脑后，一见结石，便处清热利尿、通淋排石；一见高血压，便是肝阳上亢；一见感染炎症，便是热毒湿热，等等。此等陋习，已非星星之火，早成燎原之势！轻则病难于治愈，重则溃中医之名。望同道思之慎之！