便秘一证，中医主分为实型和虚型，实型法当攻伐为主，以大承气汤、小承气汤、调胃承气汤之类，虚型多以补益气血津液为法，诸如麻仁润肠丸、增液汤、黄芪汤等。医圣仲景将其分为阴结、阳结、脾约三种，后世医家更有分为风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥五类。其证型完善，方法之多，足以临床之用。然多方位的分类方法及治则往往不被临床医生所重视，受一些著作及西医学影响，往往单纯追求少而简，或者过于强调中西医结合，多数医者仅仅只知攻下、润下两法，致使久久不愈者常多。早在1964年版《中医内科学讲义》有云：“忧愁思虑，情志不舒，或多坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，使糟粕内停，不得下行，因而大便秘”。

大便秘结，二三天或五[文]六天排便一次者，燥热[章]内结，津液干枯，传导[来]失常所致者恒多，故承[自]气诸方尤为常用；老人[证]津枯，产后亡血，病后[书]正衰，血少津枯，肠道[报]失润者，养血润便，多[名]所喜用；而阴寒内结，[中]阳气不行，传导失职者[心]，常多忽略，致使久久[文]不愈者常多。

贺某，男，74岁。便[章]秘数十载，先是三四天[来]，后是七八天排便一次[自]，每次排便都用中、西[证]药才可暂通，患者为了[书]促进排便，平素服食大[报]量水果、蜂蜜，每日用[名]开塞露才可排便。近3[中]年来应用开塞露也不可[心]排便，拼劲全身力气无[文]果，曾服用大黄、枳实[章]、厚朴三味中药3年，[来]近期便秘却更加严重，[自]腹胀腹痛，纳呆乏力，[证]虽用大剂攻下、润便，[书]以及开塞露、肥皂水灌[报]肠等，亦难于排出，为[名]了减轻痛苦，每天都得[中]蹲厕2小时左右，自觉[心]肛门收缩乏力，纵使稀[文]烂便仍无法排除，痛苦[章]万分。患者久病亦识医[来]少许，自行停用大黄之[自]属，后改腹部按摩、多[证]动仍久久不通，于20[书]21年5月19日来余[报]诊治。

细审其证：面色萎黄，[名]少气寡言，腹满腹胀，[中]隐隐作痛，虽夏月仍着[心]衣2件，胃纳差，舌苔[文]薄白，质淡微黯，脉沉[章]弦大。思之，病已数十[来]载，久用寒凉攻伐，滋[自]阴润燥，戕害阳气，润[证]燥生津，阴气用事，经[书]云：“大肠者，传道之[报]官，变化出焉。小肠者[名]，受盛之官，化物出焉[中]。阳虚传化不能，大便[心]怎通? 仲景云：“脉弦而紧，[文]弦则卫气不行，即恶寒[章]，紧则不欲食，邪正相[来]搏。”“脉弦而大，弦[自]则为减，大则为芤，减[证]则为寒，芤则为虚，虚[书]寒相搏，此名为革。”[报]虚寒阴结，法宜温阳散[名]寒，佐以理气通下，乃[中]拟温阳理气，化湿和中[心]。厚朴温中汤加减：

厚朴10克陈皮10克[文]甘草6克 草蔻10克木香6克干[章]姜6克肉桂6克大黄3[来]克肉苁蓉10克枳壳1[自]0克桂枝10克党参2[证]0克白术10克桂枝1[书]0克茯苓10克

水煎服，温服，日1剂[报]，早晚服

药进10余剂，大便二[名]行，且腹满胀痛亦减，[中]继进3剂大便正常。后[心]思其阳气大衰，予前方[文]基础上加减：

干姜6克肉桂6克大黄[章]5克火麻仁20克肉苁[来]蓉10克枳壳10克桂[自]枝10克人参5克白术[证]10克茯苓10克 黑顺片10克 盐杜仲10克 盐菟丝子15克

水煎服，温服，日1剂[书]，早晚服

药进后腹满胀痛又剧，[报]大便三日一行而干，反[名]复琢磨，景岳曾云：沉[中]脉为阳郁之脉，弦为寒[心]，寒郁者不理其气，反[文]助其阳，必使寒结于内[章]，便秘加甚。乃再改予[来]厚朴温中汤加减治之，[自]服药10余剂，治疗4[证]0多天，大便正常而愈[书]。

按：

患者数十载经常大便秘结，先用大承气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而本方大黄仅仅3-5克，其能效吗? 答曰：大黄、芒硝虽系攻下圣药，然其用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因大黄、芒硝苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者反伤其津，津枯则不润，水枯则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生夕阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂以事攻伐。本方所以补中下二焦之阳，稍佐小承气以取效者，在于行其阳气耳、继服一月，诸证消失而愈。