中医师承跟师临床实践情况表
申报人员： 指导老师： 指导老师带教的其他未出师人员 姓名 身份证号码 带教起止时间

跟师临床实践时间（工作日） 年 年 年 年
1月 天 天 天 天
2月 天 天 天 天
3月 天 天 天 天
4月 天 天 天 天
5月 天 天 天 天
6月 天 天 天 天
7月 天 天 天 天
8月 天 天 天 天
9月 天 天 天 天
10月 天 天 天 天
11月 天 天 天 天
12月 天 天 天 天
小计 天 天 天 天
累计 3年共 工作日（本人承诺上述时间属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。）

师承人员（签名）： 指导老师（签名） ：
年 月 日 年 月 日
师承指导老师意见 （重点介绍师承人员是否完成《实施办法》第十条、第十一条的要求，即跟师学习时间是否平均达到每周不少于3个工作日，3年不少于420个工作日；师承人员对中医经典著作和对指导老师的学术思想、临床经验的掌握程度）

指导老师（签名）：
年 月 日
指导老师第一执业地点医疗机构审核意见 （重点核对指导老师带教时间与多点执业时间是否一致，能否达到3年不少于420个工作日的要求）

核对人： 单位负责人（签名）：
单位盖章：
年 月 日