附件1
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表 姓名 性别 照片
出生年月 民族
文化程度 政治面貌
健康状况 现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮 编 联系电话
户籍所在地 身份证号码
跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月
医术专长 病类（或病名）： 代码：
内服方药 □ 近五年服务人数
外治技术 □
内服方药和外治技术同用 □
外治技术：
文化学习经历
跟师学习医术及实践经历